慢性脓胸 --摘自王成,等主编胸外科著作：《现代胸外科疾病诊断治疗学》，天津科学技术出版社（2010.10）(ISBN 978-7-5308-5799-1)。

（一）病因

    急性脓胸就诊过迟，未及时治疗，没有及时做胸腔穿刺或胸腔闭式引流术，逐渐转入慢性脓胸。急性脓胸治疗不当，如引流管太细、位置过高，放置过深、过浅，或有扭曲，以致引流不畅，脓液残留，逐渐转入慢性脓胸。脓腔内有异物存留，如弹片、死骨、棉球、引流管残段等，使胸膜腔内感染难以控制。山东省胸科医院胸外科王成

    合并支气管瘘或食管瘘而未及时处理。邻近器官感染病灶：肝脓肿、膈下脓肿、肋骨骨髓炎等反复传入感染，致脓腔不能闭合。有特殊病原菌存在，如结核菌、放线菌等慢性炎症引起慢性脓胸。

（二）病理

    机化期为慢性脓胸的病理改变。胸膜腔因长期积脓，胸膜的纤维素层经机化形成坚硬纤维板。脏层纤维板增厚相对较薄，壁层纤维板增厚相对较厚，多为0．2～1．6 cm或更厚的纤维板，结核性脓胸可有干酪性物质或胸膜钙化。

    多年慢性脓胸的胸膜纤维板在增厚相当程度的同时也广泛钙化，形成坚硬的骨性纤维板。慢性脓胸的胸膜纤维板挛缩，造成肋间缩窄，胸廓内陷，脊柱弯向对侧，因而严重地限制了胸廓的活动。脏层胸膜和肺被机化的纤维板所包裹限制，影响肺的呼吸运动，也限制了肺的舒张。膈肌也因增厚的纤维板活动受限。纵隔则受纤维板挛缩，牵引向患侧移位。部分患者因长期慢性缺氧，可发生杵状指（趾）。少数多年慢性脓胸的患者因胸膜纤维板广泛钙化成坚硬的骨性纤维板，造成胸廓内广泛的骨化，纵隔固定，肋骨部分骨胜融合，肺严重萎陷实变甚至溃烂。

   慢性脓胸患者长期感染，肝、肾、脾等脏器发生淀粉样变，出现肝、脾肿大和肝、脾功能异常。少数慢性脓胸的脓液穿破胸膜经肋间穿出，形成哑铃状脓肿，成为外穿性脓胸。

（三）临床表现

    慢性脓胸由于长期感染和慢性消耗，患者有低热、乏力、食欲不振、消瘦、营养不良、贫血、低蛋白血症等全身中毒症状。体征有气促、咳嗽、咯脓痰等症状。有胸廓内陷、肋间隙变窄、呼吸动度下降或消失，纵隔向患侧移位，脊柱侧弯，杵状指（趾）。叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。

    X线胸片可见胸膜增厚，肋间隙变窄，呈一片密度增高的毛玻璃样模糊阴影。膈肌升高，纵隔向患侧移位，脊柱侧弯。高电压X线胸片可见增厚的胸膜、脓腔的大小、肺受压萎陷。若有液平面提示有支气管胸膜瘘。有胸壁窦道或胸腔引流管时，可注入碘油或12．5％碘化钠造影，摄正、侧位X线胸片，以明确脓腔的部位、大小、有无支气管胸膜瘘。CT扫描应作为常规检查，进一步明确脓腔部位、脓腔的大小、肺受压萎陷情况、脓腔纤维板的厚度，特别对少数多年慢性脓胸患者的广泛钙化骨性纤维板，造成胸廓内广泛的骨化能清楚的显示。

    慢性脓胸如未做过引流，需做胸腔穿刺抽出脓液做细菌培养和药敏试验，以明确脓胸的致病菌和选用有效的抗生素。

（四）诊断

    根据慢性脓胸的症状、体征、X线检查和CT扫描以及胸腔穿刺抽出脓液可明确诊断。有支气管胸膜瘘，患者咯出痰液与胸腔穿刺抽出脓液相同，往脓腔内注入美蓝，患者咯出蓝色痰液。已做过引流的慢性脓胸，若无支气管胸膜瘘时，可经引流管向脓腔注入生理盐水以测量脓腔大小。要查找慢性脓胸的病因，慢性脓胸多有急性脓胸、胸部外伤或胸部手术史，脓液培养可找到致病菌。结核性脓胸多有结核病史，脓液中常有干酪样物质，脓液培养可找到结核杆菌。阿米巴脓胸常有阿米巴痢疾或肝脓肿病史，脓液为咖啡色，可找到阿米巴滋养体。胸部外伤或胸部手术史，脓液培养可找到致病菌。

（五）治疗

    慢性脓胸因病理解剖的改变多需手术治疗。慢性脓胸治疗原则是：改善全身症状；消灭致病原因和脓腔；促使肺复张，恢复肺功能。

1．全身治疗

2．改进胸腔引流

3．开放皮瓣术

4．胸膜纤维板剥脱术

5．胸廓成形术

6．胸膜肺切除术