中国医科大学肺癌中心   张军中国医科大学附属第一医院胸外科张军

　　        巨大胸腔肿瘤，几乎占满一侧胸腔而能被手术彻底切除、治愈者少见；巨大胸膜局限性纤维性肿瘤，属少见（罕见）胸腔肿瘤；现报告一例胸腔内巨大胸膜局限性纤维性肿瘤：经开胸手术彻底切除肿瘤，全身状态迅速恢复正常，随访近三年无复发转移、身体健康。是本院手术切除的胸膜局限性纤维性肿瘤病例中，瘤体最大一例；也是手术切除巨大胸腔肿瘤病例中，近期术后效果最好一例（身体恢复良好、肿瘤无复发无转移，随访时间、生存时间长）。

　　        患者为年轻男性，39岁。胸闷、气短半月余，伴低热，丧失劳动能力。查体：一般状态稍差，面色黄白，左侧胸部呼吸动度弱，叩诊浊音，呼吸音基本消失。CT检查示：左胸巨大肿瘤几乎占满整个左胸腔，横截面大小约16×7.0cm；左肺下叶受压不张；左胸腔积液，抽胸水为淡血性，但查瘤细胞及肿瘤系列均为阴性，诊断胸腔恶性肿瘤，恶性胸膜间皮瘤。肺功能检查：混合型肺通气功能障碍，小气道功能重度障碍。辗转就诊于内蒙、吉林、辽宁等地多家医院，未能救治，于2008年12月底转来中国医科大学附属第一医院，希望得到手术救治而入院。

　　        外科手术治疗难度不言而喻。瘤体大，范围广，手术创面大可能导致术后渗血、甚至胸腔出血不止而需二次开胸手术；开胸后，可能发现肿瘤侵袭严重而不能切除或切除不彻底，达不到预期手术目的；巨大肿瘤切除后，术后肺复张、肺水肿诱发心肺功能衰竭危及生命等等；病人虽然年轻，但因瘤体巨大而消耗、全身状态差，体力、机体抵抗力已很差，心肺功能均较差，对手术所造成的打击的承受能力、术后身体恢复能力而言，都是不利因素，都使手术本身的风险以及出现术后肺功能低下、肺部感染及胸腔感染等并发症、甚至发生心肺功能衰竭等威胁生命的风险加大；一旦出现各种并发症、哪怕是相对较轻微的、通过积极救治能够克服、战胜的并发症，都可能会成倍地增加病人及家属的经济负担；而一旦出现、对本例病人来讲很有可能出现重症肺部感染或心肺功能衰竭等较严重的、可能威胁生命的并发症，即使单就经济负担而言，对任何一个普通家庭来说都将成为“灭顶之灾”，甚至出现虽经积极救治、但最终失败、导致所谓的“人财两空”，使医生信奉职业操守、勇敢面对、积极救治疑难重症病人，这一本来是很正常的、正义的、在任何医疗环境下都应该倡导、鼓励的医疗行为，立即陷入尴尬境地，甚至引发病人家属的不满乃至所谓的“闹事”、“纠纷”，反而给医院带来负面影响，救治医生要受到严肃批评乃至惩罚。安全生产、保病人平安，对于医疗工作、对于科室乃至医院永远都是头等大事，何况年终岁尾，新年将至，春节将至，平平安安送旧岁、高高兴兴迎新年，对任何国人都是意义重大。

　　        但病情不能等，病人的大瘤子在一天天地长，病人的状态在一天天地变差。病人及家属的想法很直接，迫切要求手术、认为只要医生给做手术就应该能把肿瘤切除、就有希望活下去、就能尽快回家过年。面对难题，手术医生总要周密考虑，既要敢于承担责任，努力做到技术过硬、手术成功，但同时又要有良好的心理素质、必须有敢于面对手术效果不理想、甚至手术失败的心理承受能力；必须做好术中、术后大出血、二次手术、心肺功能衰竭等出现任何严重并发症而积极抢救、能够挽救病人生命的准备；必须尽可能避免出现并发症、尽可能地减轻病人及家属的经济负担。

　　        经过认真细致的准备，经过科内多次集体讨论，获得科里一致同意手术治疗。再次与病人及家属充分沟通手术风险、征求同意，于2009年1月在全麻下行左侧开胸手术。

　　        左后外侧标准切口入胸探查，满视野都是瘤体，表面布满毛细血管网，瘤体与侧胸壁粘连着，上达胸膜顶，下方占满肋膈窦，几乎占满整个左胸腔，约22×15×7cm3；因瘤体巨大，突出并占据整个术野，常规手术切口已无法操作，无从下手，为完整切除肿瘤，为避免挤压肿瘤、避免在胸腔内切开瘤体，也为避免盲目分离而造成可能的大出血，遂稍扩大切口、并切断上、下肋骨，有限度地扩大术野以利操作，一点一点仔细游离、确切止血、防止术中过多出血及术后胸壁渗血，最大限度地减小手术创伤，逐步完全游离出瘤体，并用手托住瘤体以避免其直接压迫心脏、大血管引发循环障碍，最后整体性地、完整地切除左胸内巨大肿瘤，连同与瘤体相连的部分左肺上叶、部分左肺下叶肺组织一并切除，以保证肿瘤切除的彻底性，又尽可能多地保留住正常肺组织，即坚持“最大限度地切除肿瘤、最大限度地保留正常肺组织”的原则，手术非常满意、成功。切除的瘤体硬韧，实质性，称重2Kg多。术后病理诊断：胸膜局限性纤维性肿瘤（低度恶性）。

　　        病人于术后得知手术很成功后，每天的心情都非常愉悦，恢复也非常顺利，术后第8天就治愈出院、高高兴兴回家过大年去了。现在已术后二年八月，病人面色红润，体重增加，精神状态、身体状态俱佳，完全恢复正常生活状态，并胜任体力劳动；对手术成功及术后恢复良好的满意溢于言表。近三年来，定期复查胸CT，无肿瘤复发、转移等征象；未进行化放疗等辅助治疗等，既避免了放化疗的毒副作用，也避免了沉重的经济负担。近期疗效很好。本例将长期随访，希望获得良好的远期疗效。

　　        胸膜局限性纤维性肿瘤，属少见（罕见）胸腔肿瘤，其X线及CT的表现缺乏特异性，易与胸腔包裹性积液、结核性胸膜炎、肺部肿瘤及胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤等相混淆。

　　        胸膜局限性纤维性肿瘤的治疗原则是彻底地手术切除，包括瘤体及受累邻近组织。术前充分估计术中、术后风险，注意术中确切止血、防止胸壁渗血等；防止巨大胸腔瘤体切除后肺复张性肺水肿、纵隔压迫解除后纵隔摆动等引起的严重的心肺病发症。因瘤体巨大，术野暴露很重要，本例经左后外侧切口Ⅴ肋间入胸，断上、下后肋，瘤体占据整个术野且与胸壁粘连；术中、术后严格控制入液量及输液速度，防止复张性肺水肿等发生。