成长的烦恼――蛋蛋的忧桑

    发布时间:2016-01-11   来源:中华康网   

  “小宇快过来,叫叔叔好。”老朱把儿子从门口塞了进来。

  小宇快窜到老朱一般高,精瘦精瘦的,毛绒绒的嘴唇蠕动了一下,算是打了招呼。老朱是血液科的,从前经常带小宇在医院食堂打饭,后来小升初孩子去了名校,三年没见,原先的小屁孩现在已然是一翩翩少年了。南方医科大学南方医院泌尿外科吴M

  暑假期间,把孩子“绑”来泌尿外科的家长数量飙升。诊室里,男孩子大多羞涩不语,扭扭捏捏,甚至有的时候裤子是被亲爹亲妈扯下来给医生检查的。多数情况就是想确认下“枪、弹”有没有偏离正常成长轨道。

  “这孩子,越大越不爱说话。来,快给吴叔叔说说怎么不舒服。”

  小宇告诉我说:这几个月,有时会左边“蛋疼”,打球和跑步之后会比较严重些,洗澡时还在阴囊里摸到了一团东西。

  我推测小宇大概是精索静脉曲张,准确的说,是青少年精索静脉曲张。这个病在青春期前不多见,但在15到19岁的男孩中有15%的发病率,和成年人差不多。

  诊断病情不难,做个查体就行,简便,准确,可靠。

  “小宇,站好,脱下短裤……憋气,鼓肚子……来,再躺平。”

  查体证实了我的判断。小宇表现为II度的精索静脉曲张。左侧的睾丸上方可以摸到增粗扩张的静脉,当肚子压力升高时表现更明显,平躺后就消失了。但两边的睾丸发育正常,蛋蛋大小左右没啥不同。

  通常,我们让受试者在温暖的环境下进行检查,因为太过寒冷的环境会造成结果不够准确。检查的时候采取站立体位,目前将临床型的精索静脉曲张分为三度:I度是看不见也摸不着,但是Valsalva动作时的时候可以发现阳性体征;II度就是看不见但是摸得着曲张的静脉;III级最重,一眼看上去就能发现曲张的静脉,教科书上描述成“如成团蚯蚓”。

  老朱有点急:“这病是什么原因造成的呢?是不是先天性的?”

  给同行咨询就是欢乐多,他们通常不关心有啥影响,怎么治疗,先考你发病机制。

  “老朱,你说对一半。精索静脉曲张多数是发生在左侧,有许多解剖学原因在里面,像左精索静脉直角汇入肾静脉、静脉瓣膜不全、乙状结肠压迫什么的,这些都是天生的因素,改变不的了,并且这病也不单纯是一个因素造成的。对了,小宇最近是不是个头长的挺快,但有点偏瘦?”

  “是,这孩子,饭量倒也不小,平时爱打球,运动量大,所以不见长肉。”

  “恩,其实,青少年精索静脉曲张还有一个常见因素,叫胡桃夹现象,或者叫左肾静脉压迫综合征,这是由于腹主动脉与肠系膜上动脉压迫后,引起精索血管回流障碍引起的。”

  老朱拼命在脑袋中搜索二十年前学的解剖图谱。

  “我不爱吃胡桃。”小宇幽幽地说,一幅受害者的表情。

  我乐了:“这和吃胡桃没关系,就是一外国病名。很多男孩子青春期时身高长得快,但体内脂肪少,就像你这样偏瘦的,容易有。一会儿我们不妨做个B超检查,再验个小便。”

  老朱斩钉截铁:“一定得做,有问题就得解决。还有啊,我听说这毛病会影响生育,我比较担心这个。”

  老朱的担忧不无道理,有三四成的男性不育症患者检查会发现精索静脉曲张,这些是由于长期血流障碍导致局部环境太差,最后造成睾丸发育障碍、萎缩,以及精子发生受损。

  但是这并不是说所有的精索静脉曲张的患者都会引起不育的后果,尤其是III度以下的较轻微的曲张。因此,对于成年人的精索静脉曲张,是一定要做精液分析检查的,但是对于青少年患者,由于精液采集不大方便,加上发育阶段精子是在不断成熟的,并没有一个可靠的判断参考指标,所以我并没给小宇做开这个检验单。

  “那什么时候该做手术呢?”老朱穷追不舍。

  “这就是青少年精索静脉曲张治疗的纠结之处,做的太早,白挨一刀,算过度治疗;做的太晚,又怕耽误睾丸发育。总体而言,现在学界不提倡做预防性手术。但是到底该不该做,有以下几个衡量标准:第一,比大小:测量两边睾丸的大小,如果左边睾丸明显比右边小,这时候应该尽早治疗;第二,双侧都出现比较重的曲张应手术;第三,睾丸合并有其它的问题应手术;第四,较大的孩子可以做精液检查,如果精液差也应该做;第五,持续不缓解的睾丸胀痛也应该做。”

  TIPS:超声及彩色多普勒检查检查在青少年静脉曲张可以发挥很大作用:1.判断是否有精索静脉曲张;2.判断曲张静脉血液反流速度;3.判断是否存在胡桃夹现象;4.排除由于腹膜后压迫引起的曲张;5.测量睾丸体积。当萎缩指数=(右侧睾丸容积-左侧睾丸容积)/右侧睾丸容积×100%,当萎缩指数>20%并且最大反流速度>950px/s时应行手术治疗。

  小宇有点郁闷:“吴叔叔,我还不想做手术。吃药行不行?”

  “没说你现在就得做,况且你症状也不算重。我提几个建议给你。第一,如果B超证实是胡桃夹现象引起的,可以先观察一段时间,等体内脂肪多了,症状往往会减轻或者消失。第二,你这条内裤是不是你妈在’十元均一’的时候给你抢的?回头就得换掉,买弹性好的、透气的面料,像莱卡、莫代尔棉什么的都可以,至于内裤的样式,就挑选能把阴囊托起来的那种剪裁。第三,最近体育活动时间不要太长,长时间剧烈运动也会引起疼痛。另外,有些中成药可能有一定的效果,试一下也行。”

  “如果保守治疗效果不好,我听说有不少手术方法,选哪种最好呢?”老朱善于未雨绸缪。

  “是的,目前手术方法包括开放手术、腹腔镜手术、显微镜手术等等,其实效果都不错,术后对睾丸萎缩和精液质量都有一定的改善。比较起来,我更推荐显微镜下外环下精索静脉结扎术,因为这种术式出现复发和并发症的几率会少很多。手术不大,疤痕隐蔽,住院时间也短,所以即使做手术,也不必太焦虑了。”

  一边说着,我一边把开好的B超单递给老朱,客观的数据能让医生有章可循,也便于随访,大家心里会更踏实些。

  

  

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