“千呼万唤始出来，犹抱琵琶半遮面”临清市人民医院心内科贾卫滨

　　――认清肺动脉栓塞“真面目”应采取的措施

　　252600山东省临清市人民医院心内科  贾卫滨

　　多数肺栓塞患者首先就诊的医院为基层医院，在基层医院由于受医疗条件的限制，为避免肺栓塞的误诊、漏诊，首诊医师在接诊到有胸闷憋气、心悸、胸痛、活动时气喘、经常晕厥或伴有右心功能不全等临床表现的患者，要详细询问病史，如有无下肢深静脉血栓形成、肿瘤、慢性心脏病、口服避孕药物等病史，仔细查体，大多基层医院虽然不能进行肺动脉造影、核素肺通气/灌注扫描检查，但却可以进行化验室、心电图、超声心动图及胸部X线等常规的辅助检查，提倡开展血浆D-二聚体的检测，会给诊断带来启示。肺栓塞的多种临床及辅助检查表现，会让临床医师在识别肺栓塞时眼花缭乱，心存疑惑。为帮助基层医师提高对肺栓塞诊治的临床技能，让肺栓塞现出“原形”，本节做一探讨。

　　关键点：临床表现与辅助检查的密切结合

　　肺栓塞患者的表现多样，但对于诊断肺栓塞的特异性均不高，故基层诊断肺栓塞应建立综合资料分析的体系及诊断流程，注重鉴别诊断，要综合各种辅助检查有意义的结果、临床表现及危险因素等进行临床综合诊断。比如，对于胸痛患者，心电图胸前导联T波倒置，是否一定是冠心病？需注意鉴别，如果患者检测血D-Dimer明显升高，CK-MB不高，同时伴有心电图SⅠQⅢTⅢ，心脏超声心动图有肺动脉高压，则提示肺栓塞的可能性大。

　　笔者做过的国内文献荟萃分析结果提示：实验室、心电图、超声心动图及胸部X线的检查可以作为筛选肺栓塞的常规检查，对于初步诊断肺栓塞有一定指导意义，尤其对于基层医院更为重要。可采用Wells评分、修正的Geneva评分和Dutch研究量表对肺栓塞的患病可能性进行临床评估，并对急性肺栓塞的危险度分层作出恰当判断，以便于治疗。

　　只有避免漏诊、误诊与“过诊”，才能让肺栓塞“原形毕露”

　　目前我国基层医院诊断肺栓塞的方法主要为临床综合诊断。为避免盲目诊断，应进行进一步的规范。需要强调按照目前引起肺高压疾病的分类有很多，肺高压是由多种病因引起肺血管床受累而肺循环阻力进行性增加，最终导致右心衰竭的一类病理生理综合征。可分为5种类型，肺栓塞属于第4类：慢性血栓和（或）栓塞性肺高压，应注意筛查诊断。既要避免漏诊、误诊，也要避免“过诊”，须谨慎处理。目前对于肺栓塞“过诊”情况在也在“悄然生长”。

　　例如，临床遇到从基层医院转来的患者，外伤卧床后，胸闷、低氧、心率快，D-Dimer高、肺部阴影、有右心室负荷过重的心电图和超声心动图表现，被诊断为肺栓塞，经进一步检查发现是肠穿孔导致了呼吸窘迫综合征(ARDS)；尚遇有患者心电图为SⅠQⅢTⅢ，双下肢浮肿，颈静脉怒张，首诊诊断为肺栓塞，结果在上级医院确诊为特发性肺动脉高压。笔者还曾遇到1例初步误诊为肺栓塞的患者，最终诊断为家族性肺动脉高压，已在《中国社区医师》2014年17期以教学查房形式刊登。故应对患者做出“疑似”、“可能”和“确定”诊断。

　　基层医院诊断肺栓塞的参考流程，见图1。

　　图1基层医院诊断肺栓塞的参考流程