肺动脉栓塞，掀起你的“盖头”来

　　――谈避免肺动脉栓塞误诊、漏诊的诊断技巧临清市人民医院心内科贾卫滨

　　252600山东省临清市人民医院心内科  贾卫滨

　　肺动脉栓塞(PE，下文简称肺栓塞)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。在美国，肺栓塞发病率占心血管疾病的第三位，仅次于冠心病和高血压。

　　自1819年Laennec报告首例肺栓塞至今，其就一直在被误诊、漏诊中“偷生”。国内外既往报告的肺栓塞误诊率在70%左右，提示肺栓塞误诊的状况应引起警觉。

　　肺栓塞患者大多数首先来源于广大基层医院，本专题就基层医生如何在力所能及的范围内识别肺栓塞，避免误诊、漏诊作出介绍，以让这个“蒙着盖头”的疾病现出原形。

　　误诊原因五项注意

　　① 肺栓塞临床表现及辅助检查的多样性、对诊断缺乏特异性是易造成误诊客观存在的因素。临床医生要注意把握肺栓塞的常见临床表现及辅助检查特征。

　　② 首诊医师要注意询问病史及查体要细致，诊断思路不要过于局限。如活动时气喘不要仅想到心力衰竭、支气管哮喘等，胸痛、心悸、心电图胸前导联T波倒置、心肌酶升高不要仅想到冠心病，发热、白细胞升高、肺部X线阴影也不要仅想到肺炎等。要知道这些都是肺栓塞常见的临床特征。

　　③ 要注意分析辅助检查的异常结果的意义，如血D-二聚体升高、心电图提示右心室肥大、超声心动图肺高压的征象等。这些表现是否与肺栓塞有一定的关联。

　　④ 诊断思路狭窄，临床基本功差，满足于“惯性思维”，不注重鉴别诊断。所以要注意提升自己的医疗水平。

　　⑤还要注意多征求上级医师、心内科及呼吸科医师的会诊意见，要具备跨学科的基本知识。

　　 临床表现：识别肺栓塞的第一道“关卡”

　　由于肺栓塞缺乏特异的临床表现，容易误诊、漏诊，所以熟练掌握肺栓塞的常见临床表现至关重要。临床研究结果表明：肺栓塞的症状主要以呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸为主，其他症状尚有咯血、焦虑、恐惧、出汗、晕厥等，体征主要表现为呼吸加快、肺动脉瓣第二心音亢进、心率加快、心前区杂音，尚可见到紫绀、下肢水肿、发热、肝肿大、肺音、低血压、颈静脉怒张以及胸膜摩擦音等。

　　需要提醒的是：临床上出现晕厥、咯血多提示大面积或次大面积肺栓塞，出现低血压、休克状态，提示大面积肺栓塞，宜引起高度警觉。

　　有关内、外、妇、儿科肺栓塞临床表现的核心提示

　　○在症状中特别要认真询问和辨别患者“胸憋闷”的主诉是呼吸困难还是心绞痛，晕厥是心源性的还是肺源性的，抑或神经源性的，胸痛是胸膜痛还是心绞痛。

　　○需特别指出的是，临床有典型肺梗死三联征(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3，多数仅有一两个症状，以原因不明的劳力性呼吸困难最为常见。

　　○注意患者是否存在反映右心室负荷加重的表现，如颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿等。下肢深静脉血栓形成伴患肢浅静脉扩张、肿胀时，患侧大腿或小腿周径较对侧大1 cm，即有诊断意义。

　　○外科术后数日至十几日为肺栓塞高发时间窗，因局部组织的损伤、手术创伤的修复，需凝血功能增强，术后长期卧床下肢肌肉泵功能作用消失，血流缓慢，均可继发血栓形成。故当出现突然胸痛、气急或胸闷，继而又出现呼吸困难、发绀、颈静脉怒张、血压及血氧分压急剧下降、休克，应立即想到大块肺栓塞的可能。

　　○妊娠期至分娩后2周，为高凝状态，易发生肺栓塞。患有慢性心脏病(如先天性心脏病及感染性心内膜炎等)的儿童易发生肺栓塞，但体征不多，早期易于忽略，故要做仔细观察及查体。

　　○我们的临床研究结果表明：下肢深静脉血栓形成（有23.4%的患者存在），创伤及外科术后（16.2%），长期卧床（14.3%），各类器质性心脏病（7.6%），为发生肺栓塞的4大危险因素。慢性心房纤颤（3.8%）、妊娠及分娩（3.8% ）、糖尿病（1.4%），发生肺栓塞的几率虽然不高，但近年来已引起足够的重视。 所以具有上述疾病的表现为易发生肺栓塞的患者群体。

　　○肺栓塞涉及多学科及多临床科室，包括内、外、妇、儿科、急诊、肿瘤、影像等科室。基层医师要做一名合格的全科医师，纵向了解多学科的知识，熟练掌握肺栓塞的临床表现。

　　辅助检查：诊断肺栓塞的第二道“关卡”

　　心电图  肺栓塞的心电图表现多样而复杂，我们的调查结果显示其表现可达30余种，以窦性心动过速发生率最高，为55.4%～80%，特异性不高。其典型表现SⅠQⅢTⅢ为25.9%～37.1%，在临床上呈现的多是SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ及SⅠQⅢTⅢ中的1种或几种表现，多伴有动态改变。但更常见的是常常不被发现的右心室劳损的征象，如V1～V4导联T波倒置、新出现的不完全性或完全性右束支传导阻滞，连同SⅠQⅢTⅢ及各组合表现是提示肺栓塞存在的有意义心电图指标，应列为诊断肺栓塞的重点心电图参考指标。

　　虽然心电图改变在肺栓塞中是常见的表现，但单独的心电图对于病情的诊断或排除并无充分的敏感性与特异性，因为临床上存在右心室负荷过重的其他疾病，如肺心病、特发性肺动脉高压等，均可均可出现这些心电图改变。故心电图诊断肺栓塞的价值在于密切结合临床。

　　胸部X线  胸部X线可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加，栓塞部位肺血减少(Westermark征)，未受累部分呈现纹理相应增多(肺血分布不匀)。肺野血管稀疏、肺动脉段突出、右下肺动脉增宽、膈肌抬高等对于诊断具有重要提示价值（图1）。多中心调查结果显示，以肺纹理增重(46.4%)及肺部阴影(36.1%)多见，但不是肺栓塞的特征性改变。

　　图1：肺栓塞患者胸部X线：左侧箭头提示右下肺动脉增宽；

　　右侧箭头提示肺动脉段突出；同时显示右侧膈肌抬高

　　应把区域性肺野血管稀疏、肺动脉段突出、右下肺动脉增宽、膈肌抬高、肺不张等X线指标列为诊断肺栓塞的较重要参考指标。

　　心脏超声  资料显示66.7%的患者超声提示有肺动脉高压。对于左、右肺动脉主干内较大血栓，超声心动图可直接显示(6.8%)，对于右心附壁血栓亦可显示。国内外肺栓塞诊治指南中均特别强调超声心动图对诊断肺栓塞的使用价值，它是划分次大面积肺栓塞的依据。

　　心脏超声心动图是基层医院诊断肺栓塞的重要手段，应把肺动脉内血栓、肺高压、右心室扩张等右心负荷加重表现列为心脏超声诊断肺栓塞的主要参考指标。

　　实验室检查  血白细胞计数、血清酶均可升高，动脉血氧分压及动脉血二氧化碳分压下降，两项调查研究结果均显示阳性率＞50%，故应重点参考。调查结果还显示血清ALT、AST、LDH、CPK、GGT、ALP水平升高，CK-MB升高少见。若CK-MB升高应考虑有急性心肌梗死的可能。

　　D－二聚体(D-Dimer)测定  多中心调查结果显示25.4%的患者D-Dimer不高，有文献报道大面积、次大面积肺栓塞组D-Dimer明显高于非大面积组(P＜0.05)。D-Dimer对于急性肺栓塞诊断的敏感性达95%以上，但特异性不足50%。故D-Dimer对于急性肺栓塞具有重要排除价值，但慢性肺栓塞D-Dimer可以不高。

　　以上结果说明遇有胸部X线肺部阴影同时伴有血白细胞计数的患者，不一定是肺炎患者，应注意排除肺栓塞的患病可能；D-Dimer对于判断肺栓塞不是一个恒定指标，仅限于对急性肺栓塞的排除。故对于D-Dimer正常的可疑患者应进一步做其他相应检查进行筛查。

　　多排螺旋CT血管造影(CTPA)  增强CT在我国三级医院被广泛用于诊断肺栓塞，其诊断敏感性和特异性都＞90%，但基层医院较少使用。有专家建议，将螺旋CT作为一线确诊手段，但有两个重要因素限制了其合理使用的空间，一是阅片医师的专业技能与经验对其结果判断有重要影响；二是大多数基层医院仅能进行一代CT检查，仍不具备做三代CT或增强CT的条件。第一代扫描器分辨率为5 mm，有1/3的肺栓塞很难探测到，尤其是亚段肺动脉。CTPA可以显示肺动脉内单个或多个低密度充盈缺损影、两侧肺血管影不对称、肺动脉段增宽等征象（图2）。

　　图2：肺栓塞患者CTPA影像，可见肺动脉主干内充盈缺损影

　　应用CTPA诊断肺栓塞是基层医院诊断肺栓塞简便可行的准确方法，值得推荐。

　　有关辅助检查应用的核心提示：重视辅助检查的应用，恰当执行相应的辅助检查，并正确解读辅助检查结果，对于基层医师识别肺栓塞具有不可估量的重要作用。为诊断肺栓塞的第二道“关卡”。但确诊肺栓塞的“金标准”仍为肺动脉造影。

　　诊断肺栓塞：患病可能的临床评估

　　肺栓塞常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分。这两种评分标准都简单易懂，所需临床资料也容易获得，适合在基层医院应用。其中，低度积分提示临床上肺栓塞的发生率＜10%的可能性大，中度积分提示发生率在30%左右的可能性大，高度度积分提示发生率＞65%的可能性大。

　　Dutch研究量表采用临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层，该评价具有便捷、准确的特点，其中低度可疑组中仅有5%患者最终诊断为肺栓塞。见表1。