病史
1.病史摘要:南方医科大学第三附属医院妇科蒋惠萍
吴*,女,32岁。主诉:产后阴道大量出血20分钟。
患者因宫内妊娠39周,阴道流液1小时入院;入院后24小时因未出现宫缩,故予催生素静脉滴注,在会阴侧切术下顺利娩出一男活婴,体重约4000g,身长53cm,Apgar评分l0分;5分钟后胎盘自然剥离,查胎盘胎膜完整,随后阴道出现大量出血,色鲜红,伴血块,持续性,共计800ml,立刻给予宫缩剂促进子宫收缩,子宫收缩好,宫底平脐,但阴道鲜血仍呈喷流状。既往史:平素身体健康,否认肝炎等传染病史,否认药物和食物过敏史,否认手术史。本次妊娠期产前检查无异常发现。
2.病史分析:
(1) 关于产后出血的病史采集,应重点询问分娩时的具体经过,如产程是否顺利、第三产程胎盘剥离情况,阴道流血发生的时间、量等相关表现,初步判断和逐一排除产后出血的主要原因,如子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤或凝血功能障碍。
(2) 体格检查及辅助检查要侧重下列几方面的鉴别:胎儿娩出后立即发生阴道出血,颜色鲜红且伴血块,子宫收缩良好,可大致排除子宫收缩乏力引起的产后出血。出血颜色鲜红,持续性,胎儿较大,有催产素引产产程,应考虑软产道损伤的可能。胎儿娩出后数分钟出现阴道流血,常与胎盘因素相关。胎盘娩出后的出血多与子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留有关。持续性的阴道流血、无血凝块则要考虑疑血功能障碍;阴道流血不多,但是产妇失血表现明显,伴阴道疼痛,应考虑隐匿性软产道损伤,如阴道血肿。
(3) 病史特点:产后胎盘自然剥离,查胎盘胎膜完整,胎儿娩出后随即阴道出现大量出血,持续性,色鲜红,有血块形成,共计800ml。
体格检查
1.结果:
T 36.8℃,P115次/分,R 21次/分,BP 95/60mmHg。
神志清楚,面色苍白,轻度贫血貌,皮肤黏膜未见出血点;心肺体检无异常;腹平软,宫底平脐,宫体质硬;阴道检查:宫颈4点位有长约3cm的裂伤、有活动性出血,阴道侧切伤口未见明显延伸。
2.体格检查分析:宫底平脐,宫体质硬;阴道检查:宫颈4点位有长约3cm裂伤、有活动性出血,阴道侧切伤口未见明显延伸。进一步证明该产妇产后出血的原因为软产道损伤。
辅助检查
1.结果:
(1) 血常规:RBC 2.88×1012/L,WBC 7.9×109/L,Hb 85g/L,PLT 106×109/L。
(2) 凝血功能检查:3P试验阴性,凝血酶原时间11.8秒。
(3) B超:宫腔内未见强回声光团。
2.辅助检查分析:
该患者的实验室检查提示有轻度贫血,血小板计数和凝血功能正常,盆腔B超提示宫腔内未见明显残留。产后宫颈裂伤出血的实验室检查无特征性改变,当有贫血时,则出现血红蛋白下降。盆腔B超检查协助排除胎盘因素所致的产后出血。
诊断与鉴别诊断
1.诊断:产后出血
2.诊断依据:
(1) 产后阴道大量出血20分钟。
(2) 病史特点:产后胎盘自然剥离,查胎盘胎膜完整,胎儿娩出后随即出现阴道大量出血,持续性,色鲜红,有血块形成,共计800ml。
(3) 体检特点:宫底平脐,宫体质硬;阴道检查:宫颈4点位有长约3cm的裂伤、有活动性出血,阴道侧切伤口未见明显延伸。
(4) 血常规提示轻度贫血,血小板计数和凝血功能正常。
(5) B超检查:宫腔内未见胎盘残留征象。
3.鉴别诊断:
(1) 子宫收缩乏力:往往发生于胎盘排出后,阴道仍有阵发性暗红色血液流出;检查发现子宫体软,轮廓不清,也可因宫腔积血而增大,宫底升高,按摩和挤压宫底时,可有大量血液和血块流出。
(2) 胎盘因素出血:胎盘娩出前有较多的出血,徒手取出胎盘后,出血停止者为胎盘滞留出血;如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能,且阴道仍流血者为胎盘残留出血;如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连;如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘,确诊需行病理检查。
(3) 凝血功能障碍性出血:宫缩良好,产道无损伤或修补,但流血持续不断,且血液经久不凝,无血块,相关的病史和化验检查可提供诊断依据。
治疗
1.治疗原则:针对出血原因,迅速止血;补充血容量,纠正失血性休克;防止感染。
2.治疗方案:开放静脉通路,备新鲜血,必要时输血纠正贫血;行宫颈修补术;术后应用抗生素预防感染。
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