女 32岁， 胎停育一次， 身高4000px， 体重125斤。 本次怀孕末次月经2014-11-1.  北京协和医院妇科孙晓光

　　曾经于14-3月第一次怀孕，孕40余天， 发现停育行清宫术。

　　既往右侧卵巢巧囊一个100px。

　　孕期检查情况：

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　　日期     怀孕天数      孕酮值  ng/ml        血HCG mIu/ml            TSH                    B超          　　 症状

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　　14-12-2     d32         16.4                      4204                           3.38                             无

　　14-12-4     34          15.7                      9096

　　14-12-8     38          15.0                      34964　　　　　　　　　　　　　　　　      １２－７起出咖啡样血　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                     。

　　14-12-9     39                                                                          孕囊18X12X11

　　                                                                                    无胎心胎芽

　　14-12-15    45          26                        86996

　　14-12-18    48                                                                          见到胎心胎芽

　　14-12-19    49                                    122437 

　　14-12-22    52          28.7                       171173                    

　　14-12-29    59          30.4                       168601

　　15-1-5      66          36.1                      143597

　　15-1-6      67                                                                         胎儿顶臀长79.75px,

　　                          有胎心

　　                           相当于孕10周1天。

　　15-1-12     73          36                         105027

　　15-1-19     80          33                         114718

　　15-2-16     15周+3     31.7

　　15-7-14     36周＋3   因为妊高症剖宫产  胎儿2520g，评10分。

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　　医嘱：

　　14-12-3：TSH高了，复查一次如仍高，口服优甲乐单日半片双日1/3片（５０ｕｇ／片），

　　　　　　　　使ＴＳＨ调至０．２－２．５之间。以后每２周查一次ＴＳＨ，稳定后每月查一次。

　　　　　　　　因为既往流产史，可口服地屈孕酮片每晚２片，上午１片，每片２０ｍｇ。

　　　　　　　　孕酮和血ＨＣＧ每周查一次。

　　　　　　　　口服爱乐维每天一片。吃爱乐维不必吃叶酸片了。

　　　　　　　　注意清淡饮食，少时油腻和甜食，适量运动散步。孕２周内不要增加体重。注意血糖和血压。

　　14-12-7：（昨夜里开始有少量咖啡色血怎么办）。　等等看，不要紧。

　　14-12-8：（孕酮低怎么办？），　等等看不要紧，　停经日数尚早，会上去的。

　　14-12-9：（今天查经腹B超：妊娠囊18*22*11，未见胎芽胎心），停经日数尚早，可能没有胎心胎芽。

　　14-12-15：改每天肌注黄体酮４０ｍｇ，晚上睡前地屈孕酮１片。

　　14-12-30：（血ＨＣＧ往下降了怎么办？），怀孕将要９周了，往下降点正常的。

　　15-1-5：　（我用的药需要调整剂量吗？血HCG 143597,孕酮36.1ng/ml），不用，原剂量孕激素，爱乐维，注意甲功。

　　:15-1-19：（孕将近１２周了，　需要减黄体酮用量吗？），孕12周后， 肌注黄体酮改为20mg，晚口服地屈孕酮　

　　　　　　　　　10mg。 共一周。接下来，如果孕酮还是30ng以上，就隔日肌肉注射黄体酮20mg, 打3针后停掉。口

　　　　　　　　　服的也渐渐停掉。

　　15-2-16： （孕15周，查孕酮31.7ng/ml,孕14周时孕酮大于40，把口服地屈孕酮停了，以后还用监测孕酮么？），

　　　　　　　　　　　不必了。

　　15-7-14：（我妊高症了，36＋3周剖的，2520g，评10分。喜获宝贝！很感谢您的帮助），不用感谢，　祝贺你！

　　病例总结：

　　 1. 该患者胚胎停育史一次，本次为第二次妊娠。因为以前停育史，此次怀孕特别紧张，从患者咨询和检查的频繁程度可以看到患者的紧张程度。 其实我们并不建议孕酮和HCG检查的那样频繁，我们建议每周查一次孕酮和HCG即可。B超每10-14天做一次即可。检查的太频繁会是患者紧张增加， 甚至坐卧不安。

　　 2  此例孕38天的时候少量阴道出血， 此后一直断断续续出血， 但是一段时间就自行停止了，胎囊下没有见到积血。 早孕期出血通常是先兆流产的表现，可能预示胚胎受损。出血的原因可能是绒毛侵入母体蜕膜伤及血管所致，夜可能是其它原因。 但是仍然有一半以上患者能够继续怀孕下去。所以出血也不要惊慌。

　　3  该例患者怀孕至45天，孕酮还偏低（26ng），黄体酮是逐渐加量补充的，从妊娠7周半开始孕酮稳步上升，并且稳定在30ng以上。说明孕早期孕酮的上升有一个过程。 孕酮的上升是因为补充了黄体酮吗？ 有一定的因素。但是根据我们的经验，不良的胚胎尽管用足量的黄体酮，仍然不能够使孕酮值达到理想的水平。随着胚胎的发育， 胎盘逐渐发育， 胎盘分泌孕酮的功能逐渐取代了黄体，可以解释为什么有的孕妇初期孕酮值低， 以后逐渐升高。外源补充黄体酮，通常补充到12周以上， 当胎盘发育到一定的程度， 能够分泌足量的孕激素后，再停用外源孕激素。

　　4.  从该例的血HCG变化可知，HCG的最高值通常出现在孕7周半至9周之间， 其后要有轻微下降。 下降的原因， 除了胎盘处滋养层细胞增值很快以外， 其余滋养层细胞逐渐退化萎缩， 而HCG是胚胎的滋养层分泌的。

　　5.  该患者孕期发生了妊高症，在孕36周是进行了终止妊娠。 妊高症的因素是否与第一胎停育有关？ 是否与第二胎早孕期出血有关？是一个未知的问题。

　　孙晓光 2015-7-24 于北京

　　    出诊信息请参考http://blog.sina.com.cn/s/blog_58f74e6a0102vw3y.html

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