心肌缺血诊断误区

　　一个老太太信誓旦旦的告诉我：“医生，我都20年的心肌缺血了，你说不缺血了？”我坚定的回答：“肯定不缺血了，冠脉造影血管完全正常，还缺什么血呢？”老太太瞪着无辜的大眼睛，半是欣喜，半是怀疑：“你是说我没有心肌缺血了？那为什么我的心电图还是显示心肌缺血呢？”这样的解释太多了，我就默然了，突然想起在小时候猫和老鼠的动画片中有一个故事：小鸭子孵出来的时候看到了猫，就把猫作为自己的母亲，一直叫妈妈”。人对第一次听到的和见到的事物都是那样的印象深刻，于是乎，“心肌缺血”就多了，于是乎莫须有的“心肌缺血”也就多了起来，于是乎过度治疗也就多了起来。而这些莫须有的“心肌缺血”浪费了家庭的经济和造成了巨大的精神压力。 河南省人民医院心血管内科王宪沛

　　前造影时代，心电图是重要的诊断冠心病的工具，100多年的时间心电图在心血管科的诊断治疗中发挥着巨大的作用，因此在心电图的诊断中，当心电图波形的ST段或者T波和正常的心电图表现不一样的时候，我们都认为是心电图有问题了，最常见的问题可能是血管狭窄导致心肌缺血，然后导致心电图的改变，无法考证从什么时候起心电图的这种改变在心电图的报告中就成了“心肌缺血”或者“心肌缺血样”心电图改变，在经典的黄宛心电图中还有一个章节“慢性心肌缺血心电图”，后来这个章节就没有了，但是现在在基层的医院看到ST段和T波改变的心电图的时候，还是报告“心肌缺血”，然后病人，或者可能是正常人，就被挂上了所谓的“心肌缺血”的诊断了，病人也就坚定不移的认为自己就是“心肌缺血”了，反正就是缺血了，就吃药吧，于是几年来／几十年来，心电图的ST－T段改变持续着，“心肌缺血”就持续着，药物也持续着。

　　心电图的改变记录的是病人的心肌的电活动的改变，很多因素都可以影响心电图的改变，比如北京的水立方的漂亮的蓝色的灯光取决于多种因素：首先当然决定于灯光的电压了，如果供应的电量不足，电压低，当然亮度也就变化了，但是水立方的内部结构／外墙的厚度等也决定我们从外面看到的水立方的灯光的形态，或者那一天水立方的玻璃老化了，透光度发生了变化，或者有一天水立方的一个门塌了一个角，从外面看水立方的灯光都会发生改变，或者有一天很多未知的原因引起水立方的灯光发生变化，而在很多时候，我们都把其灯光的变化归咎于电压的改变了，但是很多时候不是电压的改变引起灯光亮度的改变了。同理，心电图ST－T段的改变我们大部分时间归咎于功能心肌能量的冠脉血管狭窄了，但是相当时候不是冠脉血管狭窄引起的心肌缺血，而是有心脏结构的／瓣膜的／心室壁厚度的／或者心电本身的因素引起的心电图ST－T段的改变。因此大多数的医院在报告心电图的时候就单单报告心电图“局限性或者广泛性ST-T段改变”了。

　　心肌缺血是通俗的叫法，心肌缺血的另一个名字就是“冠心病”。即便是如此，心电图在诊断冠心病中发挥巨大的作用，冠心病是目前发病率很高的疾病，也是所有疾病中主要的死亡原因之一。因此需要我们特别重视。这就需要我们一双慧眼，甄别是否是真的心肌缺血或是其他的因素引起的心电图改变，在这个过程中心前区的胸痛症状是特别重要的，心电图的改变加上胸痛的典型症状，是诊断冠心病的很重要的因素，甚至在很多时候，我们不看心电图，不体检病人，我们只是和病人聊天式的问诊，我们就可以判断这个病人是不是冠心病了，但是在这个过程中我们要排除几个误区：

　　第一，什么是胸痛？

　　典型的冠心病胸痛是胸前区的压榨紧缩感，同时合并左侧上肢尺侧的放射痛。但是在大部分情况下并不是典型的冠心病的疼痛，比如在糖尿病患者／老年／女性中可能表现为胸闷，在一些患者中表现为消化道症状，在另一些患者中表现为颈部紧缩感或者干脆就是牙疼等等，因此要重视胸前区的每一个症状，一定要查，并且要查清楚，是还是不是冠心病或者冠脉狭窄引起的症状，另一方面不要把所有的症状都归于冠心病，很多情况下还是不是冠心病的症状，尤其是更年期的女性。这也是需要查，彻底查清楚，去掉心病。

　　第二，我什么症状都没有，心电图也没有什么改变，所以我不是冠心病吗？

　　所有的疾病分为几大类：第一类，可能没有症状的，病已经很重了，病的严重程度和症状不是成比例的，比如恶性肿瘤早期，尿毒症等。当然很多心肌缺血或者冠心病也是没有症状的，这是病人最容易忽视的问题，临床或者生活实践中很多猝死的病人多属于以前没有症状，然后有突然发生的疾病所导致的不幸，是我们医生要宣传／预防的。

　　第二类，病重，症状也重，这个在病人临终前表现的尤其明显，第三类，症状重，病并不是很重，这个当然病人已经很重视了，会来医院找医生的。所以我们需要关注的是第一类疾病，而在冠心病领域筛选这个的重要方法是就是心电图的ST－T段的改变，而相当一部分冠心病患者平时的心电图是没有一点改变的。

　　既然心电图的ST－T段的改变不能诊断冠心病，正常的心电图也不能排除冠心病，当我们发现心电图的改变的时候我们要结合症状来诊断冠心病，或者做运动平板试验，而24小时动态心电图诊断冠心病的准确性只有30－40％，如果条件许可，我们可以做多排螺旋CT冠脉扫描，或者有创的冠脉造影明确诊断，免得我们漏诊冠心病，或者把非冠心病当作冠心病增加经济和精神负担，而这种负担是整个家庭的。

　　对于任何疾病，我们不是先服用什么药物，而是先要诊断清楚，对自己负责，对家庭负责，因此，对于冠心病的诊断，我们战略上蔑视对手，战术上重视对手，才能立于不败之地，才能健康永远。