2015年5月，在第七届北京安贞脑血管病论坛上，首都医科大学附属北京安贞医院的刘梅颜教授就“精神压力导致冠心病患者心肌缺血的诊断与治疗”做了精彩报告中充分肯定精神科医生对该病治疗中的作用。江西省精神病医院心理科胡茂荣

　　一、概述

　　1、概念及危险因素

　　心脏作为泵动力器官的同事兼具神经内分泌功能。患者发生神经内分泌功能紊乱时的最初表现可能是神经或精神相关症状，而非心血管疾病症状。紧张、忧虑或愤怒等情绪会使冠心病患者及有效血运重建的患者处于高度精神压力之中，进而导致心肌缺血，我们将这种情况称为精神压力导致的心肌缺血（MSIMI）。精神压力导致的心肌缺血不同于运动及药物负荷所致的心肌缺血，是指标准刺激程序所施加的精神压力下所致的心肌缺血。标准刺激程序包括心算、伴随愤怒回忆的公众演讲、镜描等多种能够施加精神压力的方法。

　　研究发现，CHD患者MSIMI的发病率存在差异，从20%至70%不等。Custavo BB应用静息及精神压力应激下99mTc心肌灌注显像发现CHD患者中MSIMI发病率为40%。荟萃分析表明MSIMI发病率在稳定性CHD患者中高达70%。MSIMI发病率差异较大的原因在于，不同研究中心肌缺血的评价标准不同，入选患者的性别或性别比例存在差异，精神压力应激所采用的方法和频率、患者接受刺激前的抗心肌缺血用药情况及施加压力应激时间均不一致。

　　危险因素包括性别、基础心功能状态、患者自身心理素质。女性CHD患者较男性更容易出现MSIMI，严重左室功能异常（EF≤30%）的CHD患者较左室功能正常（EF≥50%）者更易发生MSIMI，而且抑郁症状也会引起MSIMI。

　　2、发病机制

　　血流动力学反应  部分患者在强大精神压力刺激下出现激素水平升高现象，如儿茶酚胺释放增加，超过心肌细胞承受能力，引起心率加快，发生心脏损伤，我们将这种情况称为应激性心肌病。

　　冠状动脉血管舒张反应  更多患者的发病机制是冠状动脉血管舒缩反应异常，多见于更年期女性。

　　中枢神经系统因素  左海马和大脑顶叶回、左额回和视觉联合皮质等局部脑血流速度增加，前扣带回和右中上额回血流速度的减缓。

　　遗传因素  ADRB1基因Ser49等位基因为纯合子。遗传因素作用下的人群更容易感知高精神压力。

　　MSIMI预示着心脏负性事件的增加，增加CHD患者的死亡率。但MSIMI是否能够反映冠状动脉粥样硬化病变的严重程度和范围，各个研究结果并不一致。冠状动脉血管损伤最早位于心脏小血管，激素水平的上升导致大血管内皮的损伤，启动了动脉粥样硬化机制，积累到一定程度，呈现出爆发式的流行。美国研究者对纳斯达克指数与心梗死亡率分析后发现，过喜或过忧都会引起患者心梗死亡率的增加，这表明如果患者受到的精神压力超过了自身承受范围，就会导致心脏事件的发生。

　　二、诊断

　　1、心肌缺血的判定

　　相对于静息状态，患者快速心算时符合下列条件可以诊断MSIMI：

　　（1）出现室壁运动异常或室壁运动异常恶化；

　　（2）LVEF减少8%；

　　（3）心电图2个或2个以上的导联ST段变化（压低或抬高）持续≥3个连续的心跳。

　　左室壁运动异常的评价是根据美国心动超声学会推荐的16部分模型（16-segment model）。每一部分根据正常和异常进行分级和评分。正常或运动增强为0分，运动减弱、运动不能及运动障碍分别为1、2、3分。室壁运动得分指数（WMSI）是室壁运动总分除以总的室壁部分，在每次精神压力应激完成的休息状态下测量的。

　　2、心肌缺血诊断的生物标志物

　　BNP  Nadir荟萃分析纳入14个研究，分析了BNP对应激诱发心肌缺血的诊断价值，结果发现BNP对应激诱发心肌缺血的敏感性及特异性分别为71%和52%；总的诊断比值比3.5，ROC曲线下面积为0.71±0.02。（Nadir，Witham et al. 2011）

　　唾液皮质醇  作为常规心理应激及其相关心理生理疾病的生物标志物，它能比较真实的反映下丘脑-垂体-肾上腺轴对应激的反应。（Hellhammer，Wust et al. 2009）

　　C-反应蛋白（CRP）  CRP是稳定性CAD患者MSIMI的风险因素，经过多因素回归分析发现，CRP水平每升高1 mg/L，MSIMI风险增加20%。（Shah，Burg et al. 2006）

　　此外，外周动脉压力计可通过监测外周微血管反应以间接判断心脏微血管的状态。

　　三、治疗

　　首先是生活方式干预，包括合理膳食、控制体重、戒烟限酒、适度运动及保持良好心理状态，尤其是适度运动，因为有效运动可以加快患者体内血流速度，保持微小血管压力，刺激神经内分泌激素的释放，改善患者抑郁情况。

　　1、冠心病患者运动的适应症

　　Ⅰ期（住院期）：患者生命体征平稳，无明显心绞痛，安静心率＜110次/分，无心衰、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。

　　Ⅱ期（恢复期）：患者生命体征平稳，家庭活动时无显著症状和体征。

　　Ⅲ期（稳定期）：临床病情稳定者，包括陈旧性心肌梗死、稳定型劳力性心绞痛、隐性冠心病、冠状动脉腔内成型术后、心脏移植术后、起搏器安装术后。

　　冠心病患者运动康复禁忌症为运动诱发临床病情恶化，原发病情不稳定或合并新临床病症，患者不理解、不合作的情况。

　　2、康复运动注意事项

　　运动项目的选择以有氧训练为主，包括步行、骑车、爬山、游泳、打门球、打乒乓球和羽毛球等。有节律的舞蹈，中国传统的拳操也是合适的运动方式。运动强度对于身体较好、病情稳定、经常运动的患者可以达到70%~85%最大心率；体质弱，缺乏运动的患者应该在60%~75%为宜。每次运动持续时间在30~60分钟左右，推荐选择下午16点~18点，运动频率为3~5次/周。在运动过程中如果发现下述症状应停止运动，及时就医：上身不适（包括胸、臂、颈或下颌，表现为酸痛、烧灼感、 紧缩感或胀痛）、无力、气短、骨关节不适（关节痛或背痛）。在运动康复过程中定期在医生指导下检撕托拚硕Ψ健

　　3、药物治疗

　　MSIMI的药物治疗以抗抑郁药为主，包括SSRIs、SNRIs。五羟色胺摄取再抑制剂可以有效改善患者的生理病理症状。我们希望这些治疗不仅可以缓解患者的不适感，还可改善患者冠脉微循环状态，提高心功能与射血分数，增加患者预期寿命。此外，β受体阻滞剂可直接对抗MSIMI，但应规范化使用。

　　精神科医生可通过行为心理干预治疗帮助患者更好的理解MSIMI的病因、治疗。中西医结合治疗对此类疾病的治疗也是有效的。