冯斌 

　　摘要：儿童发作性睡病的病因病机不外乎虚实之分，实证病因湿阻中焦、痰浊内生和肝郁气滞、风痰阻络；虚证则为肾阳不足、寒痰凝聚。无论虚实，化痰开窍始终贯穿其治疗始终。河南中医学院第一附属医院儿科冯斌

　　关键词：儿童发作性睡病；从痰论治；中医；化痰开窍

　　发作性睡病（narcolepsy）是一种以白天不可抗拒的睡眠及睡眠增多为主要表现的睡眠障碍性疾病。其主要特征是白天突然发生的不可抗拒的睡眠、发作性猝倒症、睡瘫症和睡眠幻觉，也称为发作性睡病四联征。人群患病率约为0.03％-0.16％，无明显性别差异，该病从儿童早期到老年期均可发病，是一种终身性睡眠疾患。根据其临床表现及症状，属于中医学“多寐”等范畴，究其病因，结合笔者长期的临床经验，认为儿童发作性睡病与痰密切相关。

　　1.湿困中焦、痰浊内生

　　脾胃居于中焦，主运化水湿，与肺、肾、三焦、膀胱等脏腑相互协调，维持水液代谢的平衡。若患儿素体脾气虚弱，不能运化水湿，湿邪困阻脾胃，痰浊壅盛，气机升降失常，清阳之气不能濡养头目而出现头昏欲寐、倦怠嗜卧等症状。《丹溪心法・中湿》曰：“脾胃受湿，沉困无力，倦怠嗜卧。”李东垣《脾胃论》云：“脾胃之虚，怠惰嗜卧。”由此可见，脾虚湿困、痰浊内生是儿童发作性睡病的重要病因病机。

　　脾为后天之本，气血化生之源，可将水谷精微上输头目，同时输送达四肢百骸。若患儿平素喜食肥甘厚味、辛辣刺激等食物，湿浊内生，困阻脾胃，脾不能正常运化水湿，聚而为痰浊，清窍被蒙而头目昏沉、四肢乏力、睡眠增多等。《灵枢・海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫眩冒，目无所见，懈怠安卧”。 若湿邪蕴而化热，湿热交蒸上蒙清窍，内扰肝胆，气机郁滞而加重神识昏聩、多卧嗜睡症状。

　　2.肾阳不足、寒痰凝聚

　　人体水液代谢的正常途径主要依靠肺的通调水道、脾的转输、肾阳的蒸腾气化等功能来共同完成，而肾脏的蒸腾气化为其根本。人体水液的循行、代谢，必须依赖于肺、脾、肾的阳气正常活动，彼此协调，气化才能正常进行。肾阳为全身阳气之根本，人体正常水液代谢需要肾气的开阖方能进行。若儿童先天不足、感受风寒之邪或久病之后阳气受损，肾阳不足，气化不利，水液运行出现障碍，水液停聚于某个局部所致之病则为痰饮病。“百病多由痰作祟”，痰既是一种病理的产物，又可以成为新的致病之源。明代《寿世保元》云：“不能言语，怔忡健忘，恍惚去来，头目眩晕，胸中烦郁，痰涎壅塞，精神昏倦”，痰除引起一系列症状外，还容易出现各种神志异常,如神志不清、昏睡等。张锡纯认为，痰之标在脾胃，痰之本源在于肾。

　　3.肝郁气滞、风痰阻络

　　《医学从众录》曰：“风生必挟木势而克土，土病聚液而成痰。”风痰是由于脾功能失调出现的病理产物。小儿所欲不遂、情志抑郁，或学习压力较大，肝失疏泄之职，气机阻滞，水液运化失常聚而为痰；肝失疏泄，横逆犯脾，脾脏运化失司，痰浊内生 ，气随痰滞，风痰互结。肝风挟痰上攻，上蒙清窍，症见嗜睡、神志不清等。风痰在发作性睡病的发病过程中互结，各有其不同的表现，风盛则肝阳上亢，易出现急躁易怒、失眠多梦等表现；痰盛则蒙蔽清窍而神志不清、多寐等。二者互为影响，痰随风上，无处不到，风遇痰起，横窜经络，日久可以影响气血而出现瘀血症状。

　　4.化痰开窍法贯儿童发作性睡病始终

　　《金匾要略》谓：“病痰饮者，当以温药和之”，这是治疗广义痰饮病的总原则。痰因形成的原因不同，在相应的脏腑经络中表现为不同的病理现象，唯有“元 神”与痰邪最为密切相关。发作性睡病由于脾、肾、肝脏功能失调，痰邪上逆，蒙蔽清窍而发作，其发病与痰邪不无关系。因此，其治疗关键在于化痰开窍，并贯穿疾病始终。

　　若神疲嗜卧，头目昏眩，肢软无力，面色萎黄，大便溏薄，胆怯易惊，舌质淡，苔薄白，脉细弱。中医辩证为脾虚湿困，治则为健脾祛湿、化痰开窍，方以参苓白术散加减。若昏昏欲睡，身重嗜卧，肢倦无力，伴头昏倦怠，食后易睡，形体偏胖，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。中医辩证为湿阻中焦，治则为燥湿醒脾、化痰开窍，方藿朴夏苓汤加减。若精神萎靡，嗜睡多卧，手足不温、怕冷等，舌淡红，苔白或腻，脉细弱。中医辩证为肾阳虚者，治则为温中散寒、化痰开窍，同时佐以杜仲、淫羊藿等益肾之品。若症见神昏欲寐，大笑猝倒，夜寐多梦，惊恐易醒，性情急躁，舌质红，苔黄，脉弦数。中医辩证为肝胆湿热者，治则为清胆泻热、化痰开窍，方以黄连温胆汤加减。

　　5.典型病例

　　某男，8岁，以“白天发作性不自主睡眠2年余”为主因就诊。患儿2年多前无明显诱因出现白天睡眠增多，家属未于重视，逐渐出现大笑后肢体软弱无力，晚上睡眠不安，噩梦连连，睡醒后瘫痪，记忆力及学习成绩下降，且发病后体重逐渐增加，饮食量增多。查头颅核磁共振检查无异常，垂体核磁共振检查除外垂体肿瘤，外院行多导睡眠监测考虑“多发性睡病”，予口服中枢性兴奋剂等药，患儿睡眠一时有所减少，晚上睡眠未有改善，自行停用所服药物，家属听说中药治疗发作性睡病效果良好，特带患儿来门诊就诊。刻下症：发作性不自主入睡，诊脉时即能迅速入睡，大笑后猝倒，晚上睡眠不佳，多梦，脾气急躁易怒，形体肥胖，容易饥饿，纳食逐渐增多，大便偏干，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。中医辩证为湿困脾胃、郁而化热、痰热蒙窍。治以清胆泻热、化痰开窍为则，方以黄连温胆汤加减：黄连10g，陈皮6g，半夏6g，茯苓10g，枳实9g，竹茹10g，石菖蒲9g，郁金9g，甘草6g，钩藤10g，生姜6g。7付，水煎服。2诊，患儿白天睡眠较前减少，晚上仍睡眠不佳，药已中地，效不更方，上方继服14付，患儿白天睡眠状况明显好转，白天基本不睡眠或者偶有1次睡眠，晚上睡眠较前明显好转，调整方药继续治疗。本案中患儿平素嗜食肥甘厚腻食物，湿困脾胃，不能运化水湿，聚而为痰，痰浊郁而化热，痰热交阻上蒙清窍则多寐；髓海失聪则记忆力、学习成绩下降；痰热扰心则晚上多梦；痰阻气机，肝脏疏泄失常易急躁易怒。《灵枢・经脉》：“气盛则身以前皆热，其有余于胃，则消谷善饥，溺色黄。”，中焦热盛则则食入易消化，常觉饥饿。采用黄连温胆汤清热利湿、化痰开窍，痰去热清则神清，嗜睡大减，且中焦热势逐减，纳食量逐渐减少。