千万不要再把精神分裂症这个疾病的‘整体’,分割成‘阳性、...

    发布时间:2016-01-01   来源:中华康网   

         记得我曾写过一篇有关阳性和阴性症状的文章,但是还有不少病家为此提问,所以,在此再作解答。

         当初美国的艾菊生(Nancy Andreasen)教授提出把精神分裂症的症状分为阳性和阴性两类,这只不过是一种良好的意图和愿望。但是,这种分类方法,在精神分裂症的病理或病理生理上,并没有什么可靠依据;它对于病因的探究、没有什么帮助;对于治疗,也没有什么实用价值。因为我们治疗的是‘精神分裂症’这个疾病的整体,不是治疗‘阳性’、‘阴性’等一个一个的症状。就像治疗肺炎,我们应该用抗菌素治疗‘肺炎’,而不应该只用止咳药治疗‘咳嗽’、用退烧药治疗‘发热’。细菌有阳性、阴性之分;抗菌素有专门治疗阳性菌的青霉素,有专门治疗阴性菌的链霉素。但是,精神分裂症不是细菌感染,抗精神病药并不是抗菌素;世上没有专门治疗精神分裂症阳性症状的药物,也没有专门治疗阴性症状的药物。太仓市第三人民医院精神科颜文伟

         所谓精神分裂症的阳性症状就是指‘幻觉、妄想、和怪异行为’。阴性症状是指‘情感平淡、兴致缺失、意志减退、言语减少、和注意不集中’。其实,每个精神分裂症患者,在发病之初,个个都有阳性和阴性两类症状。每个精神分裂症患者,在出现幻觉妄想的时候,他还会对父母含情脉脉吗?还会考虑自己的学业和前途吗?还会集中思想念书吗?他们对自己所表现的那些‘阴性症状’,也像对阳性症状(幻觉妄想)那样,一概不予承认。他们自认为很正常,也就是说,‘没有自知’。他们根本不会诉说自己‘情感淡漠’、或‘思想不易集中’;而是父母家人觉得他们有如此表现。这才是所谓的‘阴性症状’。一般说,经过治疗后,如果幻觉妄想等阳性症状真正消失了,阴性症状也就一起好转了。但是,如果阳性症状并没有完全消失,只是淡化了;那么阴性症状也不会消失,而会持续下去。如果疾病拖延到了慢性,幻觉妄想等阳性症状往往会变得不太明显,那时候,所表现出来的比较明显的‘不正常’,就只是这些阴性症状了。但是,即使到那时候,他们还不会承认自己不正常,也根本不会主诉自己‘情感淡漠、思想不易集中’等等表现

         一百年前,在克雷普林(Kraepelin)和勃鲁勒(Bleuler)的年代,他们发现有的精神分裂症患者,没有阳性症状、只有阴性症状,就把这些病例称为‘单纯型’(其实他们那时候看到的病人,已经是到了慢性阶段的精神分裂症病例)。这一百来年的医疗实践事实证明,并不是这些病人在发病当初没有阳性症状,而只是他们当时的阳性症状没有被人发现而已。

  就举前几天一个电话咨询的病例来说明这个问题:

         原来是一个很好学的男孩子,近一二年来,家长觉得他思想不集中,学习成绩下降,不敢与人接触,畏畏缩缩,吃饭时往往把东西吐出来、看看后再吃。因为没有发现阳性症状,当地医生诊断他为‘单纯型精神分裂症’。9月12日,父亲把他带来门诊,要求我加号;实在太晚了,我也实在太疲惫了,只能请他以后通过电话咨询解决。后来他就去找了另一位教授看了,也说是‘单纯型’,给吃安律凡(进口的阿立哌唑),没见效果。10月8日,与我通电话。我态度和蔼地、轻声轻气地问孩子:“是不是常常听到一些不太清楚的声音在跟你讲些什么?”他就很自然地像谈家常地告诉我,“已经有一年多了,常常听到一些不太清楚的讲话声音,实际上有的内容与自己没有关系;但是总觉得似乎不太安全,似乎要被人加害,但又讲不清楚。至于吃东西要吐出来看看,也就是这个道理”。这不是很清楚了吗?实际上他有幻听,也有刚开始形成的妄想(这种‘不安全感’就是精神病学教科书上写的‘还没有结晶形成的妄想’)。我看问题出在1)有些医生太相信有所谓‘单纯型’的说法、而没有自己的主见;2)他们没有掌握比较好的检查技术,因此没有发现应该可以检查出的症状;3)或许他们没有足够的耐心,没有足够的时间。由于医生没有发现他的幻听和妄想,就简单地下了一个‘单纯型精神分裂症’的结论。我在电话里告诉这位父亲,我已经不看门诊了,建议他周三下午去找我的学生项志清副主任,她会照我的方法用奥氮平治疗的。毕竟还不到2年,还有希望得到临床痊愈的机会。

         再举一个例子,是以前曾经多次在网上咨询过(可能大家还记得)的病例;网名是景德镇某某。他女儿的主要症状是不去念书,成天对着镜子整理头发,没完没了,甚至几个钟头。他还拍了一段录像传给我看。我一看,就知道是精神分裂症,一定有幻觉或妄想。但是,当地的精神科医生认为她没有幻听,所以说是‘单纯型’。通电话那天,患者父亲也请那位医生在一起旁听。我在通话时,直截了当、开门见山地问她:“有人在说你不好看,对吗?”这下子,她就承认了,说:“就因为听到人家在评论我不好看,所以要照镜子”。看来的确是幻听!于是,大家一致同意:的确有幻听,因为幻听而不断照镜子。后来经过奥氮平治疗,出现过一次癫痫,因此家长没敢用足奥氮平的剂量,但又犹豫不决,不敢做电疗。好久没有听到他的消息了,不知道如今怎样了?很可能,她已经被‘单纯型’这个名词、拖成慢性了、难治了。

         为此,我在此再一次提醒病家和医生,不要再拘泥于‘阳性’和‘阳性’了。我们的目标是治疗精神分裂症这个疾病的整体,不是治疗幻听、妄想、或意志减退等一个一个的症状。世界上没有专门治疗阴性症状的药物。美国精神卫生研究所的研究结论写得很清楚了:“治疗精神分裂症阳性症状比较有效的药物(例如氯氮平、奥氮平、氨磺必利),对于阴性症状也一样有效;对于阳性症状疗效不够好的其余药物,对阴性症状也没有治疗效果”。

  在这里顺便再说一说,怎样区分所谓‘阴性症状’(及‘认知障碍’)与‘药物副反应’的问题:

         10月9日一位女士电话咨询,说“发病时觉得自己很伟大,认为在墙上有人用摄像头在看自己等等,经过喹硫平和齐拉西酮治疗后,这些阳性症状都消失了。但是这两年来越来越觉得自己渐渐地遗忘了以前学过的知识,再看时觉得很陌生,似乎再也拿不起来了;还觉得自己不是以前的自己了,对未来和人生都没有了目标,脑子也空空的,想不出什么东西,东西越忘越多,什么也学不成了”。她问我,“是不是已经衰退了?”我告诉她:“如果这些现象,都是别人观察到、而你自己却不承认的,那就是‘阴性症状’,就是所谓的‘认知障碍’,就是‘衰退’。如今,这些都是你自己主诉的、都是你自己所认识到的问题,那就不是阴性症状了,而是药物所造成的,是药物的副反应”。我们应该认识到,区别二者的要点是:患者对于副反应,必然有清楚明显的认识,必然迫切地要求解决、要求改进。如果是疾病所致之阴性症状或认知障碍,患者就没有自知,自己不认识,也不会要求解决、不会要求改进。

         我记得举过这样一个例子:山西的一位女高中生,患了精神分裂症,用利培酮治疗后已见好转。但是北京某主任医生却把她的药物副反应误认为阴性症状,于是再三加大利培酮剂量,结果适得其反,历时两年,越治越重。来到我门诊时,我发现她原来的幻听妄想等阳性症状早已消失,自知力也已经完全恢复,疾病已经达到临床痊愈的程度。她自己所主诉的‘情感淡漠、注意不集中、脑子开不动’,实际上都是药物的副反应。我给她停了利培酮,换了五氟利多,加用了氟西汀,什么问题都得到了解决。但是,毕竟三年高中,实际上只念了一年;高考只考上了‘二本’。如今已在大学里念书,就只用那么一点点五氟利多维持,学习生活得很好,一切正常。

         我又曾举过一个例子:一位女病人,经过利培酮治疗,幻觉妄想都已消失,但是觉得‘注意不集中、脑子开不动’,经治医生认为是阴性症状,给予利培酮长效针剂注射,每2周1次。注射4针后,情况更见严重,头部像被什么东西‘紧紧裹住’那样地难受。那位医生把她介绍给一位教授进行会诊,居然被认为是‘躯体幻觉’,于是再继续注射了4针。然而,情况日益严重,患者声称‘难受得想自杀’。来到我门诊时,我观察到,患者原先所有的幻听和妄想都早已消失,而且已有充分自知,愿意治疗,要求预防复发。但是她诉说,头部像被什么东西紧紧裹住的那种感觉,使她痛不欲生。我认为,这是利培酮的副反应;毅然决定停用利培酮,改用一点点五氟利多维持。我明确地告诉她:“疾病已经临床痊愈,目前的问题只是药物所致之副反应;但是,我们没有办法立即把它消除,必须等待药物完全排泄。抗精神病药的排泄本来就相当缓慢,长效制剂的排泄就更缓慢,它所造成的影响更需要很长时间才能恢复”。我又给她服用了氟西汀。结果,十足花了近八个月,才完全解决了这个问题。如今,她已经完完全全恢复正常,与病前没有任何区别,只是每天需要吃那么一点点五氟利多,以期预防复发。

         在这里必须再三说明的是:若要想达到这一步,就需要时间,需要较长时间。因为体内所剩余的原先应用的药物、和它所曾经造成的影响,有可能会持续半到一年、甚至更久,只能等它慢慢地排泄,慢慢地复原。患者或家长,都应该有所理解,应该有足够的耐心

  最后,再重复强调一遍:
1、请精神科医生和病家,千万不要再把精神分裂症这个疾病的‘整体’,分割成‘阳性、阴性、幻听、妄想’一个个‘症状’来看待(就像把肺炎分割成咳嗽、发热、胸痛等等)。治疗精神分裂症是治疗疾病这个‘整体’,不是治疗一个一个的‘症状’
2、千万不要把患者自己主诉的一些药物副反应(例如脑子开不动、没有感情、思想不集中、不想做事情、没有兴趣,或其他问题),误认为‘阴性症状’或‘认知障碍’。前者是患者自己的主诉,是患者自己认识到的、要求解决的问题;后者则是家属所观察到的现象,而患者却并不认识、完全没有自知,或者根本予以否认,也不要求解决的。

  

   

  
 

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