前言

　　在女性健康研究（WHI） 的首批结果发表十年之后，关于绝经后激素治疗（MHT）的证据越来越多，人们对其的认识也变得更为理性。由于认识到MHT启动年龄的重要性及在60岁以下女性中良好的安全性，对MHT的认知已从最负面处回归。2012年11月，国际绝经学会（IMS）举办了一个研讨会，美国生殖医学会、亚太绝经联盟、内分泌学会、欧洲男女更年期学会、国际骨质疏松基金会、北美绝经学会及其它相关医学组织均有代表参与，其目的是达成一个关于MHT应用的全球性共识，并更新2011年的IMS建议。本次会议达成的全球共识声明近期已同步发表在Climacteric和Maturitas杂志上。除了IMS外，该共识声明也得到了以上各学会的支持。台州市中心医院妇产科潘一红

　　2013版IMS建议的结构和原则均与2011版相似，只是增加了必要的临床数据。在本建议中，MHT这个术语涵盖了雌激素、孕激素及联合治疗法。IMS意识到医疗优先关注点、疾病发病率的地域差异性，不同国家公众、医疗界和卫生部门对绝经后管理的不同态度，可使用的产品和所批准的产品等差异，所有这些可能都会对MHT有影响。因此，这些建议及其后的关键信息仅予以简单的概述，本建议作为激素治疗各个方面问题的公共平台，将利于根据地方需要进行改编和修订。

　　在适当之处，我们将对来自2013全球共识（GC）声明和亚太绝经联盟（APMFC）的要点进行重点介绍。

　　指导原则

　　MHT是维持围绝经期和绝经后妇女健康的全部策略（包括关于饮食、运动、戒烟和适当饮酒等生活方式建议）的一部分。

　　MHT必须个体化，需根据症状和预防的需要、个人史和家族史、相关检查结果、女性本人的偏好和期望等进行个体化治疗。

　　绝经过渡期女性与老年女性使用MHT的风险和获益不同。

　　MHT包含多种激素产品和不同的给药途径，它们的潜在风险和获益各异。因此，“品类效应”这个术语令人混乱且不恰当。但关于不同产品的风险和获益差异的证据仍有限。

　　对于女性而言，若在45岁之前，尤其是在40岁之前自然绝经或医源性绝经，发生心血管疾病和骨质疏松症的风险会更高，发生情感性精神障碍和老年痴呆症的风险也会增加。MHT可以减轻症状，保持骨密度，建议这些人至少使用MHT至平均绝经年龄。

　　建议卵巢早衰的女性使用全身MHT，直至平均自然绝经年龄。（GC）

　　向患者提供建议的时候应该用清晰、易懂的术语来表示获益和风险，例如，使用绝对数而不是（或作为补充）较基线变化的百分比表示相对风险。这样的表达可以使患病女性及其医生在充分知情后做出关于MHT的决定。

　　应根据个人生活质量、健康优先关注点以及个人风险因素（例如年龄、绝经时间及静脉血栓栓塞、卒中、缺血性心脏疾病和乳腺癌等风险）等情况综合考虑，进行个体化MHT。（GC）

　　 有关风险和获益的书面资料以及决策辅助手段等可能有帮助。

　　不应向没有明确适应证(如明显的症状或雌激素缺乏的生理效应)的绝经期女性推荐MHT。

　　应用MHT的女性每年至少应复诊一次，复诊内容包括体检、了解最新的病史和家族史、相关的实验室和影像学检查，讨论生活方式和预防及减轻慢性病的策略。目前无证

　　据表明需增加乳腺钼靶摄影和宫颈涂片检查。

　　没有理由强行限制MHT的应用期限。WHI试验和其他研究的数据显示，60岁前开始MHT的健康女性，至少在使用的5年内是安全的。根据女性的个人风险谱，在5年后继续使用可能是适当的。

　　是否继续治疗应由妇女及其家庭医生在充分知情后作出审慎的决定，根据患者特殊的治疗目的及对继续治疗的风险与获益的客观评估而定。

　　对大多数妇女而言，采用较曾经广泛应用剂量更低剂量的MHT，就可以有效减轻症状和维持生存质量。但是仍缺乏针对骨折或癌症风险及心血管并发症的低剂量MHT治疗的长期数据 。

　　MHT的剂量和治疗期限应该与治疗目标（如症状缓解）相一致，并应个体化。（GC）

　　一般而言，有子宫的女性采用全身雌激素治疗时，应加用孕激素以预防子宫内膜增生和癌变。

　　对于子宫切除的女性，可单纯全身给予雌激素治疗；有子宫者需要加用微粒化黄体酮或合成孕激素以保护子宫内膜。（GC）

　　 然而，微粒化黄体酮和某些孕激素除了对子宫内膜的保护作用外，还具有其他优点，比如，大量文献表明屈螺酮具有降压作用。

　　当与全身雌激素联合应用时，不同孕激素的潜在代谢不良影响、认知影响或相关的乳腺癌风险不同。

　　为缓解泌尿生殖道萎缩，采用的经阴道低剂量雌二醇和雌三醇可以被全身吸收，但达不到刺激内膜的水平，所以无需同时给予孕激素。

　　经阴道或通过宫内系统直接将孕激素给药到子宫内膜腔，确实为子宫内膜提供了保护，并且与其他给药途径相比，引起的全身孕激素效应较少。

　　有雄激素缺乏的临床症状和体征（主要是性欲和性唤起减退）的女性，应给予雄激素补充治疗。雄激素补充治疗对双侧卵巢切除术、垂体机能不全或肾上腺机能不全的女性常常具有显著的良好效果，尤其是在提高生活质量和性生活方面。

　　MHT的益处

　　概述

　　MHT仍然是治疗血管舒缩症状和泌尿生殖道萎缩最有效的疗法。

　　MHT是治疗中重度绝经症状的最有效方法，在60岁以前或绝经后10年以内获益最多。（GC）

　　其他绝经相关主诉如关节肌肉痛、抑郁、睡眠障碍和阴道萎缩等，可以在MHT期间得到改善。个体化应用MHT（包括必要时使用雄激素）可以同时促进性生活和总体生活质量。

　　绝经后骨质疏松症

　　MHT能有效预防绝经引起的骨转换加速和骨丢失。MHT可以降低包括脊柱和髋部在内的所有骨质疏松症相关骨折的发生率，甚至对并非骨折高危的女性也有预防作用。对于具有骨折危险因素且60岁以下或绝经10年以内的绝经后女性，MHT可以考虑作为预防和治疗骨质疏松症相关骨折的一线方法。

　　60岁以前或绝经10年以内的骨折高危女性为预防骨折，MHT是的一种有效治疗方法。（GC）

　　目前，考虑到MHT长期应用风险如乳腺癌可能超过潜在的获益，所以不推荐60岁以后单纯为预防骨折而开始使用MHT。因此，60岁以后以预防骨折为唯一目的而决定是否继续MHT时，应该考虑MHT的特定剂量和用药途径可能存在的长期获益和风险，并与其他非激素疗法进行比较。

　　MHT对骨密度的保护效应在治疗停止后会有不同程度的下降，尽管在停药后仍有对骨折的部分保护作用。如果评估患者在停止MHT之后仍然存在骨折的风险，则应该服用其他的保护骨骼药物。

　　MHT防止骨折发生的证据局限于口服标准剂量的结合雌激素（Conjugated Equine Estrogen，CEE）加醋酸甲羟孕酮（MPA）。目前已有关于低于口服标准剂量CEE和17β-雌醇及经皮17β-雌醇的预防骨密度降低的证据。

　　替勃龙是一种代谢产物对雌、孕、雄激素受体都有亲和性的合成制剂，已证明其对预防椎骨和非椎骨骨折均有效。

　　无论妇女是否已伴有椎体骨折，选择性雌激素受体调节剂（SERMs）雷洛昔芬(raloxifene)和苯卓昔芬(bazedoxifene)，均可降低绝经后女性椎体骨折风险。此外，

　　巴多昔芬对有髋部骨折风险的患者也具有预防作用。巴多昔芬与CEE联合使用已被证明可以缓解血管舒缩症状，降低骨转换率及防止骨质疏松症。

　　雷洛昔芬的另一用药指征是降低患有骨质疏松症的绝经后女性的浸润性乳腺癌风险，但其与MHT类似，也会增加静脉血栓栓塞（VTE）风险。

　　心血管疾病

　　心血管疾病是绝经后女性致病致死的主要原因。主要的一级预防措施有戒烟、减肥、降压、规律的有氧运动及糖尿病和血脂的控制。MHT可以通过改善血管功能、胆固醇水平和血糖代谢改善心血管风险。

　　有证据表明，如果在绝经前后开始雌激素治疗，会对心脏有保护作用（通常被称为“机会窗”概念）。

　　MHT也可以降低患糖尿病的风险，作用机理是改善胰岛素抵抗女性的胰岛素作用，对心血管疾病的其他危险因素，如血脂和代谢综合征，有积极的影响。

　　WHI研究显示，在较年轻女性（50 ~ 59岁）或绝经＜10年的女性中，MHT倾向于对冠状动脉疾病有利。在单用雌激素试验中，综合冠状动脉得分明显降低；随访10年，心肌梗死和冠脉事件显著减少，死亡率降低。在雌-孕激素试验中，虽然没有达到统计学意义，但其结果也提示风险降低的趋势。

　　对包括WHI在内的随机对照研究的Meta分析表明，60岁以下女性冠状动脉疾病（CAD）和死亡率显著降低。WHI中单纯接受CEE的较年轻女性的10年随访结果，进一步确证了早期的发现，即该组冠心病和死亡率降低。

　　近期发表的丹麦的骨质疏松症预防研究（DOPS）是一项开放的随机对照研究，对较年轻女性从绝经就开始给予标准剂量的雌二醇和醋酸炔诺酮治疗10年并随访16年，结果发现心肌梗死和充血性心脏衰竭的死亡率和住院率均显著降低。

　　两项随机对照研究进一步评估了MHT的作用，采用的是中间终点指标－颈动脉内膜中层厚度和冠状动脉钙化 。克罗诺斯早期雌激素预防研究（KEEPs）在近期完成，其结果表明CEE 0.45 mg、经皮雌二醇0.05 mg与安慰剂相比无差异。年轻健康女性几乎都未患CAD，这个结果也可能是由于4年的时间不足以检测出各组间的差异。早期与晚期雌二醇干预试验（ELITE），对绝经＜6年和绝经＞10年的两组女性，口服1 mg雌二醇和安慰剂的疗效进行了研究，数据

　　将在2014年进行分析。

　　鉴于以上信息，对于60岁以下、刚刚绝经且无心血管疾病迹象的女性，启动单纯的雌激素治疗可以降低冠心病的发病率和死亡率。虽然雌-孕激素联合应用的证据不如前者有力，但它很可能对这些较年轻的女性也具有心脏保护作用。60岁后是否继续MHT，应通过整体的风险C获益分析来决定，不过60岁以上女性应用MHT的长期随机对照研究资料较少。