生儿育女，对一个家庭来说无疑是一件很重要的事情。

    从医学角度，专门研究男性健康问题，尤其专注于男性生殖系统的学科，称为男科学。对于人类来说性生活不是只为生育，所以男性健康问题可分为性功能障碍和男性不育。性在过去的长久以来不仅是个讳莫如深、羞于启齿的事情，有关男科学的医学研究也相对落后。随着社会的发展、人们生活水平的提高，男科学也有了举世瞩目的发展。这对深受难言之隐困扰的患者来说是一件非常庆幸的事情，然而医学实践充满许许多多未知数和变数，还有很多男科学难题需要更深入的探讨。这要求我们严格避免任何盲目的诊断和治疗，任何医疗行为都以最新医疗进展、充分的理论依据和实践经验为基本原则。上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科李文吉

    为了便于患者理解和就诊，上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿男科制定本医疗保健手册，力图把深奥的男性不育用浅显易懂的语言加以叙述。

    1．精子是如何形成和被排到体外的？

    睾丸外形略呈卵圆形，长径约4cm，是分泌男性激素和产生精子的器官，富含产生精子的生精小管。生精小管是男子生殖细胞分裂增生和分化发育的部位，管道高度迂曲，由4～8层生精上皮细胞构成，每天产生约1亿2千万个精子。大约经历近3个月时间，由生精小管管壁侧产生的幼稚型精子细胞逐渐转移到管腔，在这过程中精子细胞分化发育成具有正常精子的外观。分化成熟的精子分为头和尾两部分。精子头部的细胞核内含有遗传物质，与卵子的遗传物质结合后决定胎儿的遗传倾向。正由于精子形成过程需要大约3个月时间，治疗开始3个月以后才能显示疗效。另外，睾丸生精小管外面的间质细胞分泌雄激素，维持男性的肌肉、声音、胡须等男性性征和性功能。

    附睾位于睾丸后外侧部，长度近4m。由睾丸形成的精子聚合在一起逐渐转移到附睾，并经历大约2-12天时间通过附睾，这期间精子获得前向运动和受精能力。之后精子经过长约35cm的输精管和射精管，最后排出至尿道。膀胱底部有2个长椭圆囊状精囊，与输精管末端会合成射精管。精液总量的60～70％由精囊分泌，剩余部分由前列腺分泌，精子只占精液的一小部分。

    精子的产生是受激素分泌调节的。脑垂体分泌卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）。FSH刺激睾丸生精小管产生精子而LH刺激间质细胞分泌男性激素。通过这些激素的相互作用，始终维持一定量的精子产生。

    2. 男性不育的原因是什么？

    未采取避孕措施的已婚夫妇中85％会在一年内怀孕，而未能怀孕的夫妇中将近一半是源于男性因素。引起男性不育的原因有很多种，以睾丸为生殖轴心可分为睾丸前性、睾丸性和睾丸后性。

    （1）睾丸前性问题

    睾丸生成精子需要多种激素分泌的协调。内分泌系统功能障碍引起脑垂体的促精子产生信号不能传递到睾丸，导致睾丸无法产生精子。由于这种信号通过激素传递，内分泌系统功能障碍可造成男性不育。

    （2）睾丸本身的精子生成障碍

    睾丸功能很容易受感染和缺血的影响而受损。目前已公认可触及的精索静脉曲张可影响生育，是导致男性不育的主要原因之一，在成年男性大约40%的原发性不育及80%继发性不育者患有精索静脉曲张。精索静脉曲张通过静脉血滞留，使睾丸局部温度升高、影响睾丸血液循环、增加损害睾丸功能的代谢产物等多种途径影响精子的发生。此外，如果患有全身性疾病或接受大剂量放射线照射时，即使是正常的睾丸也不能产生精子。睾丸不仅产生精子，还会分泌雄激素，但产生精子的功能更容易受损。因此，即使雄激素分泌和性功能正常，产生精子的功能受到致命性损伤的情况也非常容易看到。睾丸只要有一次受损，很难恢复正常功能，因此预防睾丸功能受损尤其重要。

    （3）睾丸后性问题

    最后，即使睾丸能产生精子，从睾丸到射精管为止的排出途中任何一个部位发生梗阻或神经损伤都不能将精子排出体外。另外，外周血或精液中产生抗精子抗体，干扰生精和精子的成熟过程，导致精子数目减少或粘附在精子膜上，引起精子的形态和运动能力将无法与卵子结合。

由此可见，男性不育的原因有很多种，因此正确的诊断对治疗男性不育是至关重要的。

    3. 男性不育的诊断方法都有什么？

    （1）精液分析：

    是诊断男性不育症的最基本检查，检测精液量、粘度、液化状态、酸碱度以后，用显微镜观察精子数量、形态、活率、活力等的检查方法。另外，通过测定精液内果糖浓度辨别精液排出管道是否有梗阻。精液分析应在射精后1～2小时内检查，这期间精液应保存在与体温相当的温度。精液检查最好在性交后的3～4天，这是因为性交后1天或之前精子密度降低，7天后会降低精子活力。

    （2）内分泌检查：

    通过血液内激素测定，可以找出引起男性不育的内分泌性疾病。

    （3）免疫学检查：

    检测血液或精液里的抗精子抗体，对免疫性原因引起的男性不育有诊断价值。

    （4）睾丸活检术：

    是利用显微镜观察睾丸内产生精子的各级生精细胞的检查方法，有两种睾丸活检术。第一种为诊断性睾丸活检术，目的是在无精症患者中鉴别睾丸精子发生异常还是管道梗阻；第二种为治疗性睾丸活检术，目的是为体外受精获取精子。

    （5）精子穿透试验：

    把去除透明带的卵子和不育症患者的精子在试管内混合，观察精子结合卵子的能力。精子和卵子的结合是一个非常复杂的过程，因此通过此项检查可以查出一般性的精液分析不能检查出的精子功能性缺陷。

    （6）经直肠超声检查：

    与经腹部的超声检查相比，经直肠超声可以更仔细和准确检查前列腺和精囊，更容易观察到异常情况，被普遍应用于临床。

    （7）输精管精囊造影：

    通过输精管注入造影剂，观察输精管、精囊、射精管的形态，从而比较准确地判断是否射精管道梗阻的重要检查方法。以前只在无精症患者中应用，但目前研究观点认为射精管道的部分粘连性梗阻或功能性异常也可以导致男性不育，因此逐渐放宽其应用范围。

    4. 男性不育的治疗方法都有什么？

    （1）激素水平调整及药物治疗：

    激素分泌存在异常时可以通过适当的内分泌疗法促进精子产生，精子不能排除体外的逆行射精时给与交感神经兴奋剂等治疗。对不明原因的特发性不育的患者给与抗雌激素制剂等内分泌治疗。对于精子活力、活率低的病人，可以使用复合左旋肉碱（勃锐精，由左旋肉碱和乙酰左旋肉碱组成），提高精子在睾丸内和附睾内的能量代谢，降低精子细胞内过氧化物的生成和抑制细胞凋亡来增加精子细胞的稳定性，达到提高精子数量、活力、活率及正常形态精子百分率的目的。有文献报道勃锐精治疗6个月时的疗效是单用左旋肉碱（左卡尼汀）的2.5倍。

    （2）精索静脉曲张切除术：

    以睾丸静脉回流不畅为特点的精索静脉曲张是常见的男性不育的原因。因此切除曲张的异常静脉，可提高怀孕率。通过显微镜下精索静脉曲张手术，60～70%的患者精液质量改善，自然受孕率平均约为40～50%。

    （3）输精管复通术：

    曾有输精管手术史或炎症等引起输精管梗阻时通过显微镜下细微手术重新连接输精管。连接输精管的手术方式有输精管断端单层吻合法，分别缝合内侧粘膜层、肌肉层和外膜层的两层法和分别缝合内侧粘膜层、肌肉层、外膜层的三层法。与肉眼直视下的手术相比，利用显微镜的微创手术成功率高，且三层缝合法的成功率较单层及两层吻合法高。手术后效果因手术方式、不育症期限、抗精子抗体的有无等而不同。手术中输精管内如果能看到大量精子，行显微镜下输精管吻合术后成功率大约在80～90％。但是即使手术成功，由于大约10％的病人梗阻复发或其他各种原因，怀孕率大概在60％左右。

    （4）输精管附睾吻合术：

    由睾丸产生的精子通过附睾向输精管迁移。附睾由一根长约4米，细如头发丝的附睾管构成。在这管道中的任何部位发生梗阻都可能引起不育。附睾输精管吻合术主要有两种术式。第一种传统的术式是切开附睾后将输精管和附睾膜吻合，这一术式中输精管不是吻合在附睾管而是吻合到附睾膜从而建立输送精子的通道，其手术成功率非常低，但正由于手术相对比较容易，仍沿用至今。第二种术式是由Silber等人开发的显微镜下将输精管直接吻合到附睾管的手术方式。由于这一手术是显微镜下手术中难度最大的手术之一，其成功率可以说是主要由手术医生的熟练程度决定。传统的手术只有20％的复通率和不到10％的怀孕率，而熟练的输精管附睾管吻合术可以达到50～70％的复通率和20～30％怀孕率。

    （5）经尿道射精管切除术：

    近年来随着输精管精囊造影或经直肠超声波检查等检查技术的发展，可以仔细查看精子的排出管道的情况。如果发现射精管梗阻，可通过经尿道镜切除梗阻部分，得到比较满意的治疗效果。

    （6）显微镜下睾丸或附睾内取精：

    如果患有严重附睾梗阻或手术治疗不能解除的梗阻时，利用显微镜直接从睾丸或附睾取精子，用于体外人工受精。

    （7）体外人工受精：

    近年来，体外人工受精用于治疗男性不育，就算精子活力低也从附睾或甚至从睾丸取出精子直接注射到卵子内。但是体外人工受精即使不考虑受精后并发症和伦理学问题，不尽如人意的低成功率和高昂的治疗费用让很多患者望而却步。因此，其他各种治疗方法都没有得到满意的效果时才在部分适合的病人中考虑体外人工受精。

    5. 结语

    国内外大量社会调查与医学统计显示，男性精子密度下降到30年前的50%及50年前的20%，严重影响男性生育能力及家庭和睦。然而，部分患有不育症的患者不去正规医院男科就诊，偏偏喜欢一些不靠谱的所谓“保健品”、“秘方”，结果非但没治好病反而错失最佳治疗时机、造成经济上的浪费。值得一提的是现在社会不顾体外人工授精后产生的并发症和伦理学问题、不尽如人意的低成功率和高昂的治疗费用，对体外人工授精做了夸大的宣传，有些本可以通过药物综合治疗或手术治疗可以解决的男性不育症也直接做体外人工授精。甚至不明医学常识的患者第一次就诊还没有查明不育症原因的情况下直接到“生殖医学中心”要求做体外人工受精。如果患有男性不育症，应及时到正规医院男科进行诊治，查明不育症的原因，接受个体化治疗，达到经济而符合自然规律的生育目的。

    主要涉及男性性功能障碍和男性不育症的男科学正日新月异发展，需要我们不断学习和继续深入研究。男科学新理论、高尖端的诊断和治疗技术不断问世，而且所涉及领域非常广泛，因此由接受过严格培训的男科专业医疗人员提供系统化诊疗是治疗这一领域疾病所必须。另外，在新的诊疗方法不断涌现的情形下，我们应该高度警戒和避免滥用需要高昂的费用且具有侵袭性的诊断方法、不分治疗优先次序而盲目地以非可逆性治疗为首选治疗方案的的治疗。顺应这样的医疗原则，上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿男科设立男科学诊疗中心，严格以“患者为中心”的诊疗模式，为患者提供系统的诊断和治疗，同时进行更加严谨的科研研究。