什么叫腺肌病？同济大学附属杨浦医院妇科陈丽

　　子宫腺肌病被称为不死的癌症，这称呼可不是随便得的。多数医学界学者认为与遗传、子宫的损伤（不论是不想要小人做人流，还是想要要不了自然流，还是剖宫产，多次妊娠，多次分娩，子宫都会有一定的损伤）、慢性内膜炎，高雌孕激素水平刺激等等有关系。腺肌病的突出表现是痛经和姨妈不正常，严重的痛到最后只想撞墙，腺肌病与姨妈有一定的相关性，姨妈没来的（青春期及之前），或者姨妈再也不来的（绝经后）的很少有人得，这样一来，都是育龄期的姑娘们容易得了，除了生理上的痛外，另外一个心理上痛恻心扉的问题也来了：容易不孕。经常有姑娘问，医生啊，我得了子宫腺肌病，我该怎么办？

　　能怎么办？

　　毕竟腺肌病也算是妇科良性疾病当中一大难题，要是以前，难题难题，一切了之，永绝后患。现在这条路子不是万能了。顺应时代的潮流，姑娘们结婚越来越晚，发现腺肌病的姑娘们年龄就相对年轻了，国家又鼓励二胎了，再加上不孕，还有的姑娘虽然不生了但怀有一个念想愿保住子宫的完整性，各路人马碰撞出了激烈的火花，保留子宫的手术方式层出不穷，蒸蒸日上，到底有哪些呢？随便列举一排吧：

　　表1 保留子宫的手术方法及其术式演变

　　手术种类

　　手术技术

　　不同演变类型

　　完全切除病灶

　　腺囊切除术

　　部分切除病灶（细胞减灭术）

　　不切除病灶

　　腺肌病病灶切除

　　传统手术

　　部分腺肌病病灶切除

　　部分腺肌病病灶切除联合其他技术

　　单纯不切除

　　宫腔镜技术

　　其他

　　1.   传统开腹/腹腔镜完全切除子宫腺肌病病灶，或术中超声引导下切除。子宫重建可以采用直接缝合或改良U形缝合/重叠肌瓣缝合

　　2.   三肌瓣技术：

　　1. 传统开腹/腹腔镜部分切除子宫腺肌病病灶

　　2. 病灶处横H形切除

　　3. 子宫楔形切除

　　4. 子宫不对称切除

　　部分腺肌病病灶切除联合子宫动脉阻断（杨浦中心医院特色）

　　1.子宫动脉结扎

　　2. 子宫肌层电凝固术

　　1. 子宫内膜切除术

　　2. 子宫内膜消融术

　　3. 宫腔镜下囊内病灶切除术

　　1. 高频超声(HIFU)

　　2. 腺肌病病灶囊内无水酒精灌注

　　3. 非宫腔镜子宫内膜消融术

　　射频技术

　　微波技术

　　热球囊子宫内膜消融等

　　2．新的问题又来了，存在即合理。这么多种方法挑得眼花缭乱，如何抉择是好？

　　作为一个医生和好医生渐行渐远，是什么感觉？那就是姑娘问你“那医生我该怎么办”，你只能回答“我不知道啊”的感觉。为了缓和这种感觉，下面我们仔细讲讲各种保宫手术的优点和缺点。

　　腺肌病目前各种保留子宫手术的优缺点：

　　（1）完全病灶切除：类似子宫肌瘤剥出，然后有各种方法缝合，包括U型缝合，重叠肌瓣缝合，三肌瓣技术缝合等等（后面两种图示如下）：

　　主要适用于局灶性子宫腺肌病（腺肌瘤），弥漫性子宫腺肌病一般难以完全切净或者清除病灶（由于腺肌病和咱有用的正常子宫肌层没有界限，通俗的说完全就是理想上的完全，技术上很难实施。从地里面挖个根出来能一点土不带，根也完整的出来吗？）。根据最近学者统计完全病灶切除术后总的妊娠率达到60.5%，流产率16.9%，疼痛缓解率82%，经量减少率68.8%。

　　（2）部分病灶切除/细胞减灭术：主要适用于弥漫性子宫腺肌症切除。临床验证表明，因为病灶切除不完全，术后疗效欠佳，术后月经过多/痛经缓解率仅50.0%-54.6%，术后妊娠率46.9%。根据Fujishita[10]等报道腹腔镜进行此类手术的缺点包括出血、术中难以通过触诊较准确评估弥漫性腺肌病程度，因此开腹手术仍然是主流手术方式。这些手术方式由于子宫腺肌病病灶与正常肌层临床肉眼无法准确分辨，切除病灶同时会导致部分正常肌层缺失，使子宫容量减少，术后一旦妊娠容易发生流产或早产，且病灶切除后形成的疤痕以及肌层内残存的病灶，影响子宫的张力和强度，导致妊娠晚期有子宫破裂的风险。
  （3）不切除病灶：主要有子宫动脉结扎、子宫肌层电凝固术、子宫内膜切除术、子宫内膜消融术、宫腔镜下囊内病灶切除术，另外还有一些新的治疗技术也被用于腺肌病做“病灶删除”治疗：如高频超声、腺肌病病灶囊内无水酒精灌注、非宫腔镜子宫内膜消融术、射频和微波技术等，但这些方法总体疗效并不乐观。

　　（4）腹腔镜下子宫动脉阻断术（laparoscopicuterine artery occlusion，LUAO）根据患者疾病、年龄、生育要求等情况，在腹腔镜子宫动脉阻断的基础上同时还可以选择性联合其他手术方式。1）部分腺肌病切除术用于局限性腺肌病（腺肌瘤）以及子宫体积明显增大的弥漫性腺肌病患者；2）盆腔内异症病灶切除术；3）盆腔粘连松解术；4）骶前神经切除术，用于腺肌病引起的痛经和盆腔痛症状明显患者。回顾分析本院182例LUAO为主体的联合手术方案治疗子宫腺肌病的结局，经36个月随访，结果显示，患者术后月经量明显减少，痛经症状有效改善，子宫体积显著缩小，术后生活质量明显优于术前，无严重手术并发症及术后并发症，3例术后症状复发，并要求做子宫切除术（1.6%）。初步临床验证表明该方式治疗子宫腺肌病安全有效，治疗结局明显优于文献报道。

　　 该方法的治疗机理为“单器官休克学说”，即用腹腔镜手术阻断双侧子宫动脉，使子宫血流量迅速减少90％左右，子宫（单个器官）发生休克，6－12小时后，子宫依靠交通支血管重建血供，休克解除。在这个病理生理阶段中，“好孩子”子宫因其生理特殊性得以幸存，“坏孩子”肌腺症大量坏死凋亡，复发率大大的降低。