三明市第二医院心理科陈美英

　　焦虑症患者常因不适的躯体症状而于发病的第一时间就诊于综合医院的急诊科、心内科、消化科.由于目前大部分医生对本病缺乏认识, 多按躯体疾病查治,往往极易误诊、漏诊。本文收集本院近3年确诊的焦虑障碍病例35例,先后一度误诊,为了解其误诊原因,提高对该病认识,现报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1 一般资料  本组病例共35例,男12例,女23例,年龄16-72岁, 其中学生9例,工人6例,干部14例,其他6例。
1.2　临床表现　焦虑障碍主要分为急性焦虑（又称惊恐发作）与慢性焦虑（又称广泛性焦虑症）二种类型，其临床表现不尽一致，几乎可涉及全身各系统。惊恐发作的患者，其症状与心梗阻、心绞痛很像，发作时患者会感到莫名的恐惧，由于还伴有心脏疼痛、胸口憋闷、呼吸困难等症状，常常给人一种心血管疾病发作的假象,常易误诊为心脏病等急性躯体疾病。本组表现集中在以下几个方面。

　　①循环系统:主要表现为胸痛、心悸、发作性胸闷、胸前区压榨感、濒死感、血压升高等。②消化系统症状:表现为无食欲、口干、上腹部不适、恶心、吞咽困难、胃肠胀气、肠鸣、腹泻，还会出现口干、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、消化不良和便秘等情况，同时还会感到上腹部难受，但却说不清楚具体感受。肠蠕动增加、不规则排便等。③神经系统症状:表现为反复头晕、头痛、头紧、头沉、颈项酸痛、肌肉紧张酸痛、僵硬感，甚至眩晕昏厥。④呼吸系统症状:表现为憋气、胸紧、呼吸困难或呼吸急促、发作性气喘等。⑤其他症状:表现为坐立不安，容易疲劳无力，注意力难于集中，常常感到脑子一片空白，难于入睡、早醒、多梦，夜惊、睡眠不深、醒后恐惧、爱发脾气、疑病等。经常无缘无故的感到心烦，内心紧张不安，身体不能松弛下来，总是心神不定，对一些平时从不担心的小事也担心害怕，且又无法控制自己不去担心。

　　1.3　误诊疾病　本组焦虑障碍误诊疾病的范围包括几乎身体各个系统,而以循环、消化、泌尿、神经以及内分泌系统疾病较为多见。误诊详细情况见表1。

　　表1　焦虑障碍35例误诊情况                                

　　       误诊疾病系统                例数             %      

　　循环系统                    13            37.14

　　消化系统                    8             22.86
泌尿系统                    5             14.29

　　神经系统                    3             8.6
内分泌系统                  2             5.7
其　　他                    4             11.43    

　　1.4 诊断标准

　　本组均符合下列诊断标准:(1)均符合中国精神障分类与诊断标准第三版（CCMD-3）急性焦虑症(惊恐发作)及慢性焦虑症(广泛性焦虑)的诊断标准；( 2)贝克焦虑自评量表(BAI)粗分≥45分, 汉密尔顿焦虑量表( HAMA)总分>15分。

　　1.5疗效判断：以治疗前和治后1个月的HAMA总分的减分率进行判断，如减分率>75%为临床治愈；减分率50%～74%为显效；减分率25%～49%为有效；减分率<25%为无效。

　　1. 6统计学处理 治疗前和治疗后1个月的HAMA值作t检验。
2 结果    本组患者的误诊时间为3-16个月,主要被误诊为心血管系统、消化系统疾病。治疗随访时间为1-18个月,平均6.2个月。经过3次以上心理门诊治疗后,35例患者症状好转, 取得了较好的效果，治疗的有效率为91.43%。疗治疗4个月后, 临床痊愈23例(减分率>75%,HAMA<10分),显效7例(减分率50-74%,HAMA 10-15分)，有效2例(减分率25-49%,HAMA15-17分),效果不明显1例(减分率<25%,HAMA>17分)。治疗前HAMA分值为28.33±6.01,HAMA分值为19.59±5.71,治疗后4个月HAMA分值为12.75±6.21,HAMA分值为12.36±3.16。治疗前后有统计学差异(P<0.01)。
3 讨论

　　3.1 误诊原因分析
3.1.1焦虑障碍普遍存在。据报道, 焦虑/抑郁普遍存在于综合医院神经内科、心血管科和消化科病人，焦虑障碍的发生率达20%～25%，诊治情况不容乐观,综合医院焦虑症的诊断率在5.7%以下[2].由于一般基层综合医院缺乏临床心理科,也由于非专科医师缺乏对焦虑障碍的相关认识是造成误诊的主要原因。
3.1.2由于该病的发作性以及发作性躯体症状的非特异性,这类患者多认为自己是“心血管疾病”或其它急症,往往不会主动到临床心理科求诊而反复就诊于综合医院的急诊科、心血管内科、消化科,反复进行各种检查, 结果造成误诊或延迟诊断。据中华医学会2005年4月3日公布的一项调查表明：在综合医院焦虑诊断率及治疗率很低, 焦虑障碍患者正确诊断率仅为0%－5.7%，抗焦虑治疗率为0%－5.7%。
3.1.3首诊医生询问病史不够详细,焦虑障碍患者多数有诱因存在,如亲属或同事病故或生病,自己的健康受到威胁,劳累、紧张或生气等,而临床医生常常依靠患者的临床表现就作出躯体疾病诊断,造成误诊。本组病例最后确诊时均发现有以上精神诱发因素存在。
3.1.4惊恐障碍发作时往往有循环动力学的应激反应,心脏工作负荷增大,工作效率下降,能耗增加,心肌处于相对缺血状态[3],导致患者血压增高,心电图可有缺血改变,临床医生被这些现象所迷惑,尤其对老年人容易作出冠心病、高血压等诊断而误诊。

　　3.1.5由于焦虑障碍常伴有明显的躯体症状,患者常将自己的不适归因于躯体的器质性病变,或者害怕被别人认为患有心理障碍而不愿到临床心理科就诊,常选择急诊科、心内科、消化科等求医。有资料报道在综合医院门诊的患者中有1/3是神经症患者,可见误诊问题的普遍性与严重性[4]。在综合医院,许多医生对医学心理学了解不够,对精神疾病的症状缺乏认识,不能识别躯体化了的情绪障碍,或是在诊治过程中忽视了患者的心理社会因素，则易导致误诊、漏诊,患者就反复到各级医院急诊科、消化科、呼吸科或心内科就诊,结果造成额外的经济负担和医院人力、物力资源的浪费[5]。 
3.2 误诊预防
3.1.1加强医生教育  提高对该疾病的认识是关键。焦虑障碍虽属精神科疾患,但以躯体表现为主,综合医院的临床医师,特别是内科医师应了解该病的临床表现、发病特点。焦虑障碍多为青年发病,但也可累及老年人,对老年人主诉为胸闷、胸痛时不要轻易下冠心病心绞痛等诊断,而应作详细体格检查及必要的辅助检查。当发现依据不足时,应想到是非器质性疾病可能。综合医院内焦虑症的低诊断率和治疗率就像一个没有拆除引信的炸弹，如果不能得到及时恰当的处理，迟早会造成各种问题[6]。因此，有必要为综合医院医生提供有关诊断和治疗焦虑障碍为内容的继续教育专业培训，加快“生物-心理-社会”新医学模式的转变，以提高综合医院医生诊断和治疗焦虑障碍的能力，让他们成为“心晴行动医生”。
3.1.2加强病人教育  通过包括海报、病人教育小册子和病人教育光盘等及教育讲座，让更多的焦虑症患者主动向“心晴行动医生”寻求协助，了解自己的病情，早日获得诊治。
3.1.3加强媒体沟通  充分通过媒体进行公众教育，广泛宣传精神卫生知识,提高不同层次居民识别心理障碍及精神疾病的能力,并消除对精神疾病的偏见，以提高公众对焦虑症的知晓率。

　　3.1.4加强综合医院各科与精神、心理科协作, 及时会诊、转诊。焦虑障碍发作时往往有多个系统累及,并常常有植物神经功能紊乱，当临床医生接诊该类患者,发现主诉重于检查结果,不能用某一系统疾患解释时,应想到是该病的可能。临床医生还要善于跟患者沟通,取得患者的信任, 并重视患者的情绪异常症状。对疑诊患者,应及时会诊、转诊,避免误诊、漏诊,并及时得到规范治疗。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会精神科分会编.CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）.山东科学技术出版社，2001，4（1）：105
[2]赵毅. 心血管病病人焦虑和抑郁的诊治[J]. 岭南心血管病杂志，2007，13（3）：154
[3]陶明,张萍.惊恐发作的循环动力学应激效应观察[J].中急诊医学杂志, 2002, 11 (4): 259.
[4]  Cunninsham LA.Depression in the Medical ill:Choosing an an-[5] 林杏云.老年神经症误漏诊92例分析[J].中国误诊学杂志,2005, 5(7):1329.
[6] 中华医学会和葛兰素史克（中国）投资有限公司.“心晴行动计划”.于欣， 2005,4.

　　备注：《全国焦虑障碍学术会议》于2010年8月在大连召开，这次会议是我国第一次全国性以焦虑障碍为主题的学术会议。该文章在此次大会进行交流并发表于“焦虑世界”第5期。