功能异常移植肾的临床和活检病理分析

　　我院自1993年2月以来为21例移植肾功能异常患者进行了穿刺活检，报告如下。

　　临床资料　肾移植患者男8例，女13例。平均年龄35.6±11.3岁。原发病为慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病1例，再次移植2例(首次移植肾因慢性排斥失功)。手术方法为供肾动、静脉与髂外动、静脉端侧连续吻合，术后免疫抑制剂为ATG+Pred+Aza+CsA顺序性用药。血肌酐异常或(和)尿蛋白阳性分别发现于术后1～40个月。活检为B超引导真空抽吸针或组织切割针在肾上极穿刺，活检组织常规切片、免疫组化及电镜观察。病理诊断标准：排斥反应按Banff移植肾排斥组织学诊断标准〔1〕，移植肾肾炎(GN)按文献标准［2］。

　　结　果　首次移植者19例中慢性排斥(CR)8例；GN 10例，其中膜性肾炎(MGN)4例，膜增殖性肾炎(MPGN)4例，糖尿病肾病(DGS)1例，节段性局灶性肾小球硬化(FSGS)1例；诊断不明确1例。再次移植2例，CR和MGN各1例。其中DGS1例为再发性。CR 9例中7例表现肾间质重度纤维化，肾小管萎缩＞30%，部分小动脉内膜纤维性增生呈同心圆样，少数有泡沫样细胞，电镜见肾小管萎缩溶解，胶原纤维增生，楔入萎缩的肾小管。其中1例合并有间质炎性细胞，多数为单核细胞浸润，动脉内膜略增厚，病理诊断为CR合并轻度AR。以上7例平均存活52个月(12～72个月)后全部失功。另两例肾小管萎缩＜20%，轻度间质炎性细胞浸润和纤维增生，小动脉改变不明显；临床出现移植肾功能异常时间晚且存活至今。11例GN的病理特点与普通肾病无明显差异，但部分具有特异性CR病理改变，其中3例MGN合并有部分肾小管萎缩，间质纤维化及炎性细胞浸润；1例MPGN合并肾小管萎缩及间质炎性细胞浸润，小管周围胶原纤维增生，DGS间质及小球大量灶性炎性细胞浸润等。MGN5例全部存活，MPGN 4例中失功1例存活35个月，DGS和FSGS分别存活49和25个月失功。1例诊断不明，总数4个肾小球2个可见系膜基质及细胞轻度增生，部分近曲小管胞浆肿胀，基底膜略厚，间质轻度纤维增生，IgA(+)，因活检组织少未能行电镜检查，且患者拒绝复检，诊断不明，肾功能基本正常。全部病例经活检后均无并发症。

　　讨　论　病理活检对移植肾极为重要。移植肾病变的临床表现比较单一，多以蛋白尿、Cr上升为主，临床诊断及鉴别诊断困难。本组21例移植肾功能异常者，病理诊断病因复杂多样，单靠临床征象难以确诊。

　　本组CR占全部失功患者的70%(7/10例)，提示CR仍是导致移植肾异常及失功的主要因素。

　　GN以MGN多见，其次为MPGN。文献报道复发性肾炎以MPGN Ⅱ型、IgA肾病及FSGS最为常见，总复发率很低。本组5例MGN无1例失功，MPGN4例中1例失功，FSGS和DGS各1例均失功，提示MGN预后最好，此结果与文献报道相同。

　　可以明确诊断为再发性肾炎的只有1例Ⅱ型糖尿病肾病患者，术后继续胰岛素治疗并于第4年出现肾功能异常，活检为DGS合并AR，存活49个月。DGS是肾移植术后代谢性疾病再发最常见的一种，因此术后仍需要严格控制血糖，合理应用免疫抑制剂等，减缓疾病进程。

参　考　文　献

　　1　Solez K, Axelsen RA, Benediktsson H, et al. International standardization of criteria for histologic diagnosis of renal allograft rejection, the banff working classification of kidney transplant pathology. Kidney Int, 1993,44∶41.

　　2　王海燕主编.肾脏病学.第二版.北京∶人民卫生出版社.1996，642-682.