（2009年版）

　　一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程

　　（一）适用对象。

　　第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）本钢总医院中医科牛西武

　　（二）诊断依据。

　　根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《COPD诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）

　　1.有慢性阻塞性肺疾病病史。

　　2.出现超越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者。

　　3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。

　　（三）治疗方案的选择。

　　根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《COPD诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）

　　1.根据病情严重程度选择治疗方案。

　　2.必要时行气管插管和机械通气。

　　（四）标准住院日为10-21天。

　　（五）进入路径标准。

　　1.第一诊断必须符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。

　　2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

　　（六）入院后第1-3天。

　　1.必需的检查项目：

　　（1）血常规、尿常规、大便常规；

　　（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、血沉、C反应蛋白（CRP），感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

　　（3）痰病原学检查；

　　（4）胸部正侧位片、心电图、B超、肺功能（病情允许时）。

　　2.根据患者病情进行：胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声。

　　（七）治疗原则。

　　1.戒烟。

　　2.一般治疗：吸氧，休息等。

　　3.对症治疗：止咳、化痰、平喘等。

　　4.抗菌药物。

　　5.处理各种并发症。

　　（八）出院标准。

　　1.症状明显缓解。

　　2.临床稳定24小时以上。

　　（九）变异及原因分析。

　　1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。

　　2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。

　　二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单

　　适用对象：第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）

　　患者姓名：           性别：       年龄：        门诊号：       住院号：      

　　住院日期：   年  月  日   出院日期：   年  月   日    标准住院日：10-21天

　　时间

　　住院第1-3天

　　住院期间

　　主

　　要

　　诊

　　疗

　　工

　　作

　　□      询问病史及体格检查

　　□      进行病情初步评估，病情严重程度分级

　　□      上级医师查房

　　□      明确诊断，决定诊治方案

　　□      开化验单

　　□      完成病历书写

　　□      上级医师查房

　　□      评估辅助检查的结果

　　□      病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症

　　□      观察药物不良反应

　　□      指导吸入装置的正确应用

　　□      住院医师书写病程记录

　　重

　　点

　　医

　　嘱

　　长期医嘱：

　　□      AECOPD护理常规

　　□      一～三级护理常规（根据病情）

　　□      控制性氧疗

　　□      心电、血氧饱和度监测 (必要时)

　　□      吸痰（必要时）

　　□      抗菌药物

　　□      祛痰剂、支气管舒张剂

　　□      糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）

　　临时医嘱：

　　□      血常规、尿常规、大便常规

　　□      肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、C反应蛋白、凝血功能、感染性疾病筛查

　　□      痰病原学检查、胸片、心电图、B超、肺功能

　　□      胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声（必要时）

　　□      维持水、电解质、酸碱平衡

　　□      预防深静脉血栓（必要时）

　　长期医嘱：

　　□      AECOPD护理常规

　　□      一～三级护理常规（根据病情）

　　□      控制性氧疗

　　□      心电、血氧饱和度监测 (必要时)

　　□      吸痰（必要时）

　　□      抗菌药物

　　□      祛痰剂、支气管舒张剂

　　□      糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）

　　□      根据病情调整药物

　　临时医嘱：

　　□      对症治疗

　　□      复查血常规、血气分析（必要时）

　　□      异常指标复查

　　主要护理

　　工作

　　□      介绍病房环境、设施和设备

　　□      入院护理评估，护理计划

　　□      观察患者情况

　　□      指导氧疗、吸入治疗

　　□      静脉取血，用药指导

　　□      进行戒烟建议和健康宣教

　　□      协助患者完成实验室检查及辅助检查

　　□      观察患者一般情况及病情变化

　　□      观察疗效及药物反应

　　□      指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法

　　□      疾病相关健康教育

　　病情变异记录

　　□无  □有，原因：

　　1.

　　2.

　　□无  □有，原因：

　　1.

　　2.

　　护士

　　签名

　　医师

　　签名

　　时间

　　出院前1-3天

　　住院第10-21天

　　（出院日）

　　主

　　要

　　诊

　　疗

　　工

　　作

　　□      上级医师查房

　　□      评估治疗效果

　　□      确定出院日期及出院后治疗方案

　　□      完成上级医师查房记录

　　□      完成出院小结

　　□      向患者交待出院后注意事项

　　□      预约复诊日期

　　重

　　点

　　医

　　嘱

　　长期医嘱：

　　□      基本同前

　　□      根据病情调整

　　临时医嘱：

　　□      根据需要，复查有关检查

　　出院医嘱：

　　□      出院带药

　　□      门诊随诊

　　主要

　　护理

　　工作

　　□      观察患者一般情况

　　□      观察疗效、各种药物作用和副作用

　　□      指导呼吸康复训练（根据需要）

　　□      恢复期心理与生活护理

　　□      出院准备指导

　　□      出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养）

　　□      帮助患者办理出院手续

　　□      出院指导

　　病情变异记录

　　□无  □有，原因：

　　1.

　　2.

　　□无  □有，原因：

　　1.

　　2.

　　护士

　　签名

　　医师

　　签名

　　支气管扩张症临床路径