缺铁性贫血（IDA）是全球最常见的贫血，发达国家成人男性和绝经女性的发病率为2C5%，月经期妇女和儿童的发生率更高，而发展中国家更常见。月经期妇女IDA最常见的病因是月经过多，而成年男性和绝经妇女最常见的原因是消化道出血。尤其是IDA患者可能存在无症状的结肠癌和胃癌，排除这些疾病尤其重要。其他IDA病因包括吸收不良、膳食差、胃切除术和NSAID应用。河南大学第一附属医院血液科严匡华

　　一、消化道检查的重要性

　　　　所有确诊IDA的男性患者和绝经后的女性患者均应该进行消化道检查。当没有明显症状时，检查的顺序可根据具体情况逐步进行。当患者存在严重并发症或高龄不适合进一步检查时，尤其是检查结果对治疗影响不大时，可根据患者及家属的意愿对检查方法进行选择。

　　　　所有患者均应该进行乳糜泻（celiac disease，CD；又名乳糜腹泻，乳糜病，麦胶性肠病，非热带口炎性腹泻，non-tropical steatorrhea，非热带脂肪泻）的检测。常用的诊断CD的血清学方法包括抗肌内膜抗体（EMA）和组织转谷氨酰胺酶（tTG）。如果血清学阴性，就不需要进行食管胃十二指肠镜检查（oesophagogastroduodenoscopy，OGD，又称为upper endoscopy，gastroscopy）时行小肠活检，除非怀疑存在其他CD的表现。如果血清学阳性，CD的可能性很大，应该行小肠活检。这种情况下，就不需要进行其他消化道检查，包括结肠镜。CD患者一生中发生消化道肿瘤的可能性很大，如果系统治疗的CD患者发生IDA，应该进行消化道检查。

　　　　进行消化道检查时应首先行OGD检查，若发现胃癌或CD，可以不再进行下消化道检查。若存在食道炎、返流和消化性溃疡，也应该继续进行下消化道检查。如果血清学阳性或没有检测，OGD时应该进行小肠活检。结肠镜（colonoscopy）可以发现血管发育异常和进行活检，如果无禁忌证，均应进行检查。然而，双重对比钡剂灌肠法（double contrast barium enema，DCBE）在不具备结肠镜的情况下也是一个良好的选择。

　　二、缺铁性贫血诊断

　　　　小细胞性贫血（平均红细胞体积小于正常范围）是IDA的特点，但其他少见疾病可以存在小细胞性贫血，如地中海贫血。血红蛋白病也可能存在小细胞性贫血，但这类疾病并不常见，需要特异性实验室检查验证。在混合营养缺乏时，MCV可能正常，但平均红细胞分布宽度（RDW）升高。部分慢性病贫血（ACD）也可出现小细胞性贫血。

　　　　血清铁蛋白水平是诊断IDA最特异的指标。血清铁蛋白水平<12 µg/dl就可诊断IDA。但部分IDA患者如果存在慢性炎症、肿瘤或肝病时，其血清铁蛋白水平高于12~15 µg/dl。如果血清铁蛋白水平>100 µg/dl，IDA的诊断基本可排除。如果仍然高度怀疑IDA，可进一步检查骨髓或诊断性治疗3周。血清转铁蛋白受体（sTfR）-铁蛋白指数（sTfR-F index，sTfR/log ferritin ratio）对于IDA和慢性病贫血的鉴别可能具有一定的意义。

　　三、缺铁性贫血的治疗

　　口服铁剂治疗

　　　　铁缺乏时一般选择口服铁剂治疗，而不选择静脉铁剂。理论上，铁剂在空腹时吸收好，空腹时铁剂吸收比餐中或餐后吸收高3倍。萎缩性胃炎、应用药物慢性抑制胃酸的分泌及胃手术后铁剂的吸收较差。但应用口服铁剂治疗的主要障碍是服药后30~60分钟后出现恶心和胃部不适。这使许多患者不能长期坚持服用药物。消化道症状呈剂量相关性，连续应用2~3天后症状会减轻。降低剂量和睡前服用能减轻不适感。腹泻和便秘与剂量无关，可对症处理。目前各种补铁剂注重减轻胃肠道的副作用，但吸收较差。在患者应用铁剂治疗的前2~3周应注重副作用的处理，提高患者的依从性。

　　注射用铁剂

　　　　注射用铁剂的主要适应证是不能控制的失血、口服铁剂不能耐受、胃肠吸收障碍和依从性差。如果患者应用硫酸亚铁补充60mg铁剂1~2小时时检测血清铁升高少于100 μg% ，应用考虑为吸收不良。

　　1.右旋糖酐铁（iron dextran，ID）

　　　　右旋糖酐铁（iron dextran，ID）是目前应用的最主要的注射用铁剂，它是一种低分子量右旋糖酐与氧化铁的复合物，为黑褐色溶液，每毫升含铁50mg。虽然肌肉注射也可应用，但目前绝大多数医生静脉应用，这样可以应用更大的剂量。对于血液透析的患者可以连续应用注射右旋糖酐铁6~10次，每次100mg。特殊情况下，单次最大剂量可用到500~2000 mg。在应用抗过敏药物后，将右旋糖酐铁溶解于500 mL生理盐水中缓慢静脉滴注，开始速度要慢，5分钟20~30mL左右。如果没有过敏反应，剩余剂量在3~4小时内给予。右旋糖酐铁有导致过敏性休克而死亡的危险，过敏试验十分重要。还有约10％左右的患者在应用右旋糖酐铁后24~48 小时出现肌痛、关节痛、头痛和全身不适。非甾体类抗炎药物可缓解这些症状。

　　2.葡萄糖铁钠（sodium ferric gluconate，SFG）

　　　　葡萄糖铁钠是一种稳定的蔗糖大分子复合物，深红色溶液。每支5mL，含62.5 mg 元素铁。可以直接静脉注射，每分钟12.5 mg，10总量125 mg。不需要过敏试验。右旋糖酐铁注射后可能需要几周的时间才能被巨噬细胞系统完全吸收，而葡萄糖铁钠在24小时内80％可以分布于转铁蛋白，吸收利用较右旋糖酐铁明显快。

　　　　SFG 没有超敏反应，安全性较好。WHO公布的资料显示2500万注射SFG的患者没有导致死亡的患者，而1200万应用去铁胺患者中有31例死亡。2534血液透析患者进行的多中心、随机、交叉、双盲对照试验结果显示，应用SFG和安慰剂的副作用相似，分别为12.3% 和9.8%。结果与历史应用去铁胺的3768患者进行了对比，SFG组致命事件（需要进行抢救）和药物不能耐受率均较低，致命事件在SFG组只有1例，而去铁胺组为23例；SFG组药物不能耐受为11例，而去铁胺组为64例。结果显示在血液透析患者中应该应用SFG替代去铁胺静脉补充铁剂。在其他疾病中还没有这种双盲随机对照研究，但SFG的安全性较去铁胺高，是一种良好的选择。

　　3.蔗糖铁（iron sucrose，IS）

　　　　FDA 2000年批准了蔗糖铁，是第三种静脉铁剂。目前应用临床资料较SFG少。蔗糖铁为褐色液体，5mL含有100mg铁。不需要进行皮试。既可以进行直接静脉注射（>5min/5ml），也可以加入100mg/100 mL生理盐水（稀释20倍）中进行静脉滴注15分钟以上，这样可以降低低血压的可能性。蔗糖铁的安全性与SFG相似。

　　PS:

　　1. Anti-endomysial antibody test (EMA-IgA) are very specific for celiac disease but they are not as sensitive as the tTG-IgA.

　　2. Celiac disease can lead to iron deficiency anemia and osteoporosis. It can also raise your risk of lymphoma.

　　参考文献

　　1. Killip S, Bennett JM, Chambers. Iron Deficiency Anemia. Am Fam Physician 2007;75:671-8.

　　2. Cook JD. Newer aspects of the diagnosis and treatment of iron deficiency. American Society of Hematology Educational Program Book, 2003:40-61.

　　3. British society of gastroenterology. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut 2000;46(Suppl IV):iv1Civ52