2012年的元旦我在门诊值班,当天的病人不多,有一个叫黄华军(化名)的患者经人介绍找我看乙肝。黄华军,40岁,是一个石匠,一直是慢性乙肝病毒携带者,最近觉得人特别疲倦,吃不下饭,拉尿黄,眼睛也发黄了。一系列检查结果很快出来了,他是大三阳,E抗原定量 696.14 S/CO (雅培试剂,小于1为阴性),HBVDNA定量 8.65E+07 拷贝/毫升,肝功能检查的结果很糟糕,总胆红素238 umol/L (参考值小于20.5),谷丙转氨酶 1235 U/L (参考值小于 40),白蛋白 39.6 g/L (参考值35--55),凝血酶原时间 12.5秒 (参考值10--14秒),甲胎蛋白 179.90 ng/ml (参考值0--7,大量肝细胞坏死,新生肝细胞会分泌甲胎蛋白),彩超显示弥漫性肝病,胆囊和胰腺及脾脏正常,少量腹水。上饶市第二人民医院肝病科王春喜
黄华军的情况是典型的重型肝炎,有很高的死亡率,我建议他立即住院治疗。他告诉我,最近正在替别人家盖房子,暂时不能住院,只能利用晚上的时间到诊所输液。我告诉他重型肝炎有很高的死亡率,必须立即住院治疗,要绝对卧床休息。他一再央求我先在门诊治疗一周,如果病情加重了再住院治疗。我建议他立即开始服用恩替卡韦抗病毒治疗,同时使用甘草酸制剂和还原型谷胱甘肽静脉点滴,口服中药汤剂,反复叮嘱他一定要多休息。中西医结合治疗半个月后,黄华军的病情明显好转,总胆红素下降至100左右,谷丙转氨酶下降至200左右,吃饭也香了,人也有精神了。
我建议黄华军继续中西医结合治疗,等黄疸下降至40以下后可以只用口服药物治疗,并告诉他恩替卡韦需要长期服用,大三阳转小三阳后巩固治疗两年以上才能考虑停药。黄华军在门诊治疗三个月后肝功能基本恢复正常,HBVDNA定量转阴,E抗原 129.34 S/CO ,我让他服用恩替卡韦单药就行了,并叮嘱他坚持长期服用恩替卡韦,每半年定期复查。此后黄华军就象断了线的风筝一样,再也没有来找我看过病。忙碌之余,我也偶尔会想起他,不知道他恢复得怎么样,是否坚持服用恩替卡韦......想到他在身患重型肝炎的时候,仍然在替人盖房子,利用晚上的时间到诊所输液,这样的患者会遵医嘱坚持长期服用恩替卡韦吗?不规范抗病毒治疗,他的肝病会发展成什么样呢?我确实替他担心,担心又如何呢?我只是一个普通医生,并不能强制患者治疗。
不知不觉一年过去了,我已经渐渐把黄华军忘记了。2013年1月24日,黄华军在妻子和姐姐的陪同下又来门诊找我看病。他告诉我去年在门诊治疗三个月后,就再也没有服用过恩替卡韦了,自我感觉很好,也就不愿意花钱和浪费时间来门诊复查了。最近一个月感觉人特别不舒服,一天要大便六、七次,腹胀得厉害,这一周来还增加了气喘、咳嗽的症状。我安排他做了各种检查,肝功能明显异常,HBVDNA定量 9.65E+07 拷贝/毫升,E抗原 24.17 S/CO ,血小板降低,凝血酶原时间 17.5秒(参考值10--14秒),彩超显示肝硬化,脾脏肿大,大量腹水,X线胸片显示右侧胸腔中等量积液。我建议他立即住院治疗,并且叮嘱他要长期服用恩替卡韦治疗,绝对不可以随意停药!!!这次黄华军很配合,一言不发就去办理住院手续了。
看着他们远去的背影,我心里特别难过,心想:如果当时黄华军能够遵医嘱坚持抗病毒治疗,会那么快就发展至肝硬化失代偿吗?现实的情况是已经没有“如果”了!发展至肝硬化是不可逆转的!很多时候,医生也是无奈的......
后记:今天是2013年1月31日,经过笔者中西医结合治疗一周,黄华军的右侧胸腔积液完全消失,咳嗽气喘的症状没有了。他的体重由治疗前的77公斤下降至70公斤,彩超显示腹水明显减少,腹胀明显减轻。肝功能检查显示总胆红素和转氨酶下降,白蛋白升高,凝血酶原时间由17.5秒缩短至15.5秒。祝黄华军早日康复。
今天是2013年2月19日,黄华军的姐姐来医院门诊替他买恩替卡韦,他姐姐告诉我,黄华军上次经过治疗后自我感觉非常好,已经有三天没有服用恩替卡韦了,今天来姐姐家拜年,姐姐听了赶紧来医院买药。对于这样的患者,我已经没有什么建议了......
今天是2014年2月18日,黄华军的姐姐带别人到门诊找我看病。我问起黄华军的病情,他姐姐告诉我,黄华军已经有九个月没有服用抗病毒药物了。但是人看上去还行,除了做石匠,就是打麻将赌博,食量很好,但是人明显消瘦。(笔者注:要警惕肝源性的糖尿病)今年过年时他姐姐劝他继续抗病毒治疗,黄华军不耐烦地说:“抗什么病毒,我现在不是好好的吗?花钱买药,还不如我多买点营养品吃呢!”对于这样的患者,我只有苦笑。林子大了,什么样的鸟都有,由他去吧!
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