141.放射性肠炎有哪些治疗措施？

　　㈠一般治疗：急性期应卧床休息。饮食以无刺激、易消化、营养丰富、少食多餐为原则。限制纤维素摄入。腹泻严重者可采用肠外静脉营养疗法。天津市人民医院普通外科李国逊

　　㈡药物治疗：

　　1.收敛解痉：可用巅茄合剂、复方樟脑酊、石榴皮煎剂（石榴皮30g加水200～300ml煎制50ml，每日1次口服）。阿斯匹林可有效地控制放射性肠炎的早期腹泻，可能与抑制前列腺素的合成有关。

　　2.局部镇痛剂和粪便软化剂：有显著里急后和疼痛者，可用2%苯唑卡因棉籽油保留灌肠。用温石蜡油保留灌肠或温水坐浴。

　　3.激素灌肠：琥珀酰氢化可的松50mg加200ml温盐水保留灌肠，特别是里急后重者有效。

　　4.骶前封闭疗法：0.5%的普鲁卡因40ml、100mg维生素B6、200mg维生素B1、α―糜蛋白酶2～5mg、链霉素0.5g，每隔5～7天封闭1次，治疗1～3次，可使疼痛明显减轻。

　　5.止血：低位肠出血可在内窥镜直视下压迫止血或使用止血剂或出血点作“8”字缝合止血。但不能作烧灼止血。部位较高的出血点可作去甲肾上腺素4～6mg或新福林10～20mg稀释于200ml温盐水中保留灌肠，或用凝血酶100～1000单位加200ml温盐水中保留灌肠，一般在1～3分钟内即可止血。大量难以控制的高位出血需作外科处理。

　　6.抗感染：有继发性感染时，需用抗生素。

　　7.α2巨球蛋白：国内已试用α2巨球蛋白治疗放射性肠炎，效果良好。隔日肌注α2巨球蛋白6ml或每日肌注3ml，技术2个月为1疗程。用药后粘膜出血和疼痛明显好转。溃疡趋向愈合。其原理可能是通过制血浆激肽释放酶，使之减少，从而减轻毛细血管渗出和疼痛。同时α 2巨球蛋白可与多种蛋白水解酶结合抑制后者对肠壁的作用。

　　㈢手术治疗：肠狭窄、梗阻、瘘道等后期病变多需外科手术治疗。远端结肠病变，可作横结肠造口术，以达到永久性或暂时性大便改道，其结果常较单纯切开远端结肠病变为好。一般结肠造口，需经6～12个月以上，俟结肠功能恢复再关闭。

　　㈣中医治疗：中医学认为，早期的胃肠反应是放射线照射后，可致津液耗损，胃肠蕴热。症见恶心、呕吐、食纳减少。治宜养阴和胃。药用旋复花、代赭石降逆止呕；沙参、玉竹、芦根养阴清热；橘皮、竹茹、薏苡仁痰和胃。另外还可配合针刺内关、足三里。

　　对直肠炎认为是肠道蕴热。症见腹痛、下坠、大便带脓血。治腚滋阴清热。药用槐角、地榆、败酱草、白头翁、马齿苋解毒清热；白芍、乌梅、山楂酸甘化阴；秦皮收涩止泻。另外，可配合针刺治疗。

　　对放射并发白细胞减少者，中医认为阴虚血少。症见疲乏无力，面色苍白。治宜益气养血。药用黄芪、黄精益气；当归、鸡血藤被血活血；菟丝子、枸杞、紫河车补肾生髓。另外，可用50%灵芝注射液肌肉注射，每次4ml，每日1次，10天为1疗程。

　　并发血小板减少者，中医认为是气阴两虚，血热妄行。症见疲乏无力，皮肤粘膜有出血现象。治宜益气养阴，凉血止力。药用黄芪、鳖甲胶、龟板胶、大枣益气养阴；白茅根、丹皮、仙鹤草、小蓟清热止血。中药保留灌肠用白芨60g，地榆炭20g，三七粉3g，加水1000ml，煎至500ml，每次50ml保留灌肠，10次为1疗程。也有用青黛3g，呋喃西林粉0.5g，10%葡萄糖酸钙注射液20ml，加水至500ml，1天1次，每次50ml，保留灌肠，10日为一疗程，对止血可收到满意效果的报道。

　　142.何谓盲袢综合征？

　　盲袢综合征是指小肠袢的内容物淤滞，细菌过度繁殖而造成的吸收不良综合症。临床表现主要是腹泻、脂肪泻、营养吸收障碍和维生素B12缺乏所导致的巨细胞性贫血。本征有狭义和广义之分，狭义者是指肠管的端侧或侧侧吻合术后造成的盲袢或盲袋以及旷置肠管的残留肠袢所引起的吸收不良状态，广义的还包括由于小肠结构或功能上的各种异常，使局部小肠段发生淤滞，以至细菌过度繁殖而发生的吸收不良。故有越来越多的研究者也将其称为“肠道细菌过度繁殖综合征”。

　　盲袢综合征在临床上的表现轻重不一，轻者无腹泻或仅有轻度腹泻，伴轻度贫血和轻度体重下降，一般包括吸收不良及原发病两方面的症状。

　　143.盲袢综合征有哪些治疗措施？

　　盲袢综合征的治疗目的是纠正小肠的解剖和动力异常，减少或消灭肠道细菌的过度繁殖，包括保守治疗和手术治疗两个方面。保守治疗包括：（1）抗菌素：各家医疗单位有不同的抗菌素选用方案，常入选的抗菌素包括四环素、氯霉素、甲硝唑和头孢菌素等；（2）改善小肠动力障碍：可以选用溴化新斯的明、西沙比利和多潘立酮等胃肠动力药；（3）营养支持治疗。

　　手术治疗的根本目的在于去除引起盲袢综合征的病因，包括切除盲袢、盲袋，修补内瘘，解除短路，切除憩室和狭窄，对胃切除术后输入袢功能不全者，可改为毕Ⅰ式吻合。

　　144.小肠损伤常发生在哪些情况下？哪些检查是必需的？

　　小肠及其系膜在腹腔内所占体积大、分布广、又缺乏坚强的保护，易受损伤，约占腹部脏器伤的1/4，在战时居腹内脏器伤之首位。小肠损伤又分为开放性损伤和闭合性损伤两大种，开放性损伤多由刀、匕首等锐器或枪弹损伤，在体表可见入口，诊断一般不难；闭合性损伤常由钝性暴力所致，体表未见伤口，容易被忽视，其致伤原理为钝性暴力将小肠挤压于腰椎体造成，经挤压肠管内容物急骤向上下移动，上至屈氏韧带，下到回盲瓣，形成高压闭袢性肠段。穿孔多在小肠上、下端的70cm范围内。偶因间接暴力（高处坠落、快速行进中突然骤停），由于惯性，肠管在腹腔内剧烈震动，肠管内气体和液体突然传导到某段肠袢，腔内压力骤增，致肠管破裂。少数因腹肌过度收缩或医源性原因所造成。

　　在考虑到小肠损伤的可能后，尤其在闭合性小肠损伤中，腹部X线检查和诊断性腹腔穿刺是必做的检查。诊断性腹腔穿刺常可见腹腔内有消化液或血性液，诊断多可明确。腹部X线检查在部分病例可见膈下游离气体。部分小肠钝性损伤，早期（伤后6小时内）常无明显症状和体征，诊断困难，应严密观察，多次腹腔穿刺检查可提供有力的证据。

　　145.小肠损伤应如何治疗？

　　确诊后应立即手术。发现腹腔内出血，应首先探查实质性脏器及肠系膜血管，寻找出血病灶，酌情处理，尔后探查肠管，从屈氏韧带开始逐段检查。位于系膜缘的小穿孔有时难以发现，小肠起始部、终末端、有粘连的肠段和进入疝囊的肠袢易受损伤，应特别注意。对穿孔处可先轻轻夹住，阻止肠内容物继续外溢，待完成全部小肠探查，再根据发现酌情处理。

　　小肠外伤的处理取决于其程度及范围。创缘新鲜的穿孔或线形裂口可以缝合修补。肠壁缺损大、严重挫伤致肠壁活力丧失或某一肠段有多处穿孔宜行小肠部分切除吻合术。

　　肠系膜挫裂伤，常导致严重出血或血肿形成。处理包括妥善止血，切除由此造成循环不良的肠段。修复系膜裂孔，防止内疝发生。偶有肠系膜动脉主干损伤，需行血管修补或吻合等重建术，应避免广泛小肠切除，酿成短肠综合征。系膜静脉侧枝循环较丰富，较大静脉损伤结扎后一般虽不导致循环障碍，但仍应审慎。

　　146.小肠肿瘤常见吗？

　　小肠的长度占整个胃肠道的75％，但小肠肿瘤仅占胃肠道肿瘤中的3～6％，小肠恶性肿瘤为胃肠道恶性肿瘤中的1%。小肠与结肠之长度比为4∶1，粘膜面积比为10∶1，但二者肿瘤的比大致为1∶40。有研究者综合了小肠肿瘤发生率低的原因有以下一些：肠内容物为硷性且通过较快，减少了肠黏膜与致癌物质的接触和机械性刺激；小肠内细菌量少，因而致癌物质的形成减少；存在保护性酶，使潜在的致癌物质被解毒；含有高浓度的免疫球蛋白A，可中和潜在的致癌病毒；胚胎发育时中肠的形成较晚，避免了不典型组织的种入。

　　小肠肿瘤有良性、恶性，二者的发病率相仿。无论良性、恶性，均以平滑肌瘤或平滑肌肉瘤为最多见。国内尹朝礼等报告小肠良性肿瘤40例中，也以平滑肌瘤为最多，24例，其他血管瘤7例，腺瘤6例，脂肪瘤、神经纤维瘤和囊性淋巴管瘤各1例。国外资料，小肠良性肿瘤亦以平滑肌瘤和腺瘤为最常见，其次为脂肪瘤、血管瘤和纤维瘤。小肠恶性肿瘤中肉瘤约占40%，腺癌30%，而类癌约25%。无论良性、恶性，均可发生于十二指肠、空肠、回肠各段小肠。

　　147.小肠肿瘤有哪些常见的表现？要做哪些检查能诊断出来？

　　小肠肿瘤病人以50岁以下为多，平均在35岁左右。男女性大致相等。小肠肿瘤的常见临床表现如下：

　　（1）腹痛为常见症状，可因肿瘤表面溃烂、刺激肠管引起肠痉挛所引起，也可因肠梗阻或肠套叠所致。当肿瘤巨大、突入肠腔，可引起肠堵塞；肿瘤侵犯肠壁可引起肠管狭窄、梗阻。这类梗阻较多见于小肠恶性肿瘤。肠套叠多半是小肠良性肿瘤所致。可急性发作，也可反复慢性发作。

　　（2）消化道出血：约有1/3～2/3病人因肿瘤表面溃烂而引起出血。多数为隐性出血，表现为大便隐血试验阳性或黑粪，长时间也可产生缺铁性贫血。也可出现间断小量出血，甚至大量便血。最易引起出血的平滑肌瘤和肉瘤、血管瘤和腺瘤，神经纤维瘤。

　　（3）腹部包块：由于小肠活动度大、位置又不固定，所以小肠肿瘤在体检时偶可扪到肿块，但有时又扪不到，时有时无。可扪及肿块的多半是体积较大的小肠肉瘤。

　　（4）全身症状：除肿瘤反复出血导致贫血外，小肠恶性肿瘤尚可引起消瘦，乏力等全身症状。

　　另外，小肠良性肿瘤可引起出血、套叠等惴⒅；少数恶性肿瘤发展到晚期可形成肠穿孔、引起弥漫性腹膜炎，或可慢性穿破，形成脓肿或内瘘。

　　多数小肠肿瘤病人，不论良性恶性，常因腹痛和黑便或便血来诊。如初步诊查排除了常见的病因，或全面检查仍未能作出诊断，应考虑到有小肠肿瘤的可能而作进一步检查。

　　首先先作肠道X线检查。如疑十二指肠病变可作低张十二指肠造影。空回肠钡剂检查较为困难，因为小肠内容物向远端运行较快；又小肠冗长，在腹腔内迂迥使影象前后重迭，难以辨别。如肿瘤较大向腔内突出，可见充盈缺损；如肿瘤浸润肠壁范围较广或引起肠套叠，可看到近端小肠扩张和钡剂受阻、狭窄、杯影等；有时可看到粘膜破坏等。当肿瘤较小且未造成狭窄、梗阻时，传统的小肠钡剂检查法难以发现病变，近年来小肠灌钡法似有一定帮助。但完全性或接近完全梗阻者，不可作钡剂检查，以免促使完全梗阻。

　　有消化道出血，出血量估计每分钟超过3～5ml者，可作选择性腹腔和肠系膜上动脉造影，以对出血病灶定位。

　　疑为十二指肠肿瘤时，除十二指肠低张造影外，可作十二指肠镜检查，直接了解病变部位、大小、形态，并作活组织检查。虽然现在已有小肠镜问世，但仅在少数大型医院才有。

　　腹部CT检查能显示小肠肿瘤的大致部位、大小和与肠壁的关系，以及有无肝转移及腹主动脉前和肝门淋巴结肿大等。但当肿瘤较小，直径在1.5cm以下时往往难以发现。

　　不少小肠肿瘤过以上种种检查仍未能明确诊断，必要时可考虑剖腹探查手术。甚至有多次手术才明确诊断者，可见小肠肿瘤诊断的困难。

　　148.小肠肿瘤必须要手术治疗么？

　　小肠良性肿瘤可引起出血、套叠等惴⒅，且无组织学检查，难以肯定其性质，所以均应外科手术切除。较小肿瘤可连同周围肠壁作局部切除，多数需作局部肠切除，对端吻合。

　　小肠恶性肿瘤手术需对病变肠段及区域淋巴结作较广泛的切除吻合。如为十二指肠恶性肿瘤则多数需作十二指肠胰头切除。

　　如小肠肿瘤局部固定无法切除，可作旁路手术以解除或预防梗阻。

　　小肠恶性肿瘤早期诊断较难，切除率约为40%。切除术后5年生存率为平滑肌肉瘤约40%，淋巴瘤约35%，腺癌约20%。

　　除淋巴瘤外，放射治疗和化学疗法均疗效欠佳。

　　149.什么叫腹内疝？

　　腹内脏器或网膜经腹腔内正常或异常的孔道、裂隙转离原有位置即构成腹内疝。

　　腹内疝可按有无疝囊分成真疝和假疝两种。脏器经正常或异常的孔道进入到另一个腹膜囊或网膜囊，因具有疝囊称真疝。如网膜或肠系膜因胚胎发育异常产生裂孔，或因腹腔手术构成一异常孔隙，肠管因此疝入，则无疝囊称假疝。

　　十二指肠旁疝：一种最常见的先天性腹内疝（图1）。左侧尤为多见，肠管疝入十二指肠升部的左侧隐窝（Landzert隐窝），开口向右、上界为十二指肠空肠曲、胰腺下缘和左肾血管起始部，前界为肠系膜下静脉和左结肠动脉，右界为主动脉，疝囊向左侧深入，浅面为降结肠系膜，深面为左肾、输尿管和腰大肌。右侧十二指肠旁疝肠管疝入十二指肠水平部和十二指肠空肠曲下方隐窝（Waldeyer隐窝）。后者开口向左，上界为十二指肠，后界为腰椎，前界为肠系膜上血管，疝囊向右侧深入，浅面为升、横结肠系膜，深面为右肾、输尿管、下腔静脉和腰大肌。

　　盲肠旁疝远较十二指肠旁疝少见，肠管可从以下几个隐窝疝入：升结肠内侧回肠上方的回结肠隐窝；回盲部下方的回盲肠隐窝和盲肠下后方的盲肠隐窝。这些隐窝入口处均有回肠血管的分支和疝入的肠管。疝囊位于盲肠及回盲部后的间隙。

　　（1）疝的入口

　　1.结肠中动脉 2.十二指肠 3.肠系膜上动、静脉 4.肠系膜下静脉 5.左结肠动脉

　　①十二指肠升部左侧的Landzert隐窝

　　②十二指肠水平部下方的Waldeyer隐窝

　　（2）右十二指肠旁疝从Waldeyer隐窝处疝入

　　图1：十二指肠旁疝

　　图2： Winslow孔疝

　　小肠经winslow孔疝入，网膜囊即疝囊

　　乙状结肠系膜疝极为罕见。肠管从乙状结肠系膜根部和后腹膜之间的隐窝疝入，前缘为乙状结肠血管，疝囊向左外下方呈漏斗状伸展，浅面为乙状结肠系膜，深面为髂总血管和输尿管。

　　Winslow孔疝：亦属罕见，肠管从Winslow孔疝入，网膜囊即疝囊（图2）。

　　其他内疝：先天性腹内假疝指肠管经大网膜、小肠和结肠系膜裂孔疝入的内疝，以小肠系膜裂孔疝多见，好发部位在末段回肠系膜处。后天性腹内疝均为假疝，可见于：BillrothⅡ式胃次全切除、胃空肠吻合口的后方；结肠造瘘和侧腹壁之间；肠管之间或腹壁之间形成的粘连索带，肠管由这些后天造成的间隙疝入。

　　150.腹内疝有何表现？如何治疗？

　　如隐窝入口的口径大，肠管自由出入，故有些先天性腹内疝可无症状，但通常多有腹胀、恶心、隐痛等慢性肠梗阻的临床表现。疼痛剧烈时可扪及囊状包块，叩之呈鼓音，缓解期钡餐检查可见一团小肠盘绕固定某一处。急性梗阻时腹部X线平片显示一团小肠固定于某一部位且有多个液平，如发生绞窄，则出现绞窄性肠梗阻的症状和腹膜炎体征。

　　先天性腹内疝并不多见，且无特征性临床表现，诊断困难，常于急性小肠梗阻手术时发现。此外，腹腔手术后并发严重急性小肠梗阻，就考虑后天性腹内疝的可能。

　　腹内疝均须手术治疗。先天性腹内疝的疝环缘多有重要血管或器官，肠管在复位时不可强行扩张或任意切剪疝环以免损伤。Winslow孔疝可作Kocher切口充分游离十二指肠以扩大疝环。十二指肠旁疝只能在疝环的下方剪开，尤其对右侧十二指肠旁疝绝不可误伤其疝环前缘的肠系膜上血管。总之，术中要求十分注意疝环毗邻的解剖关系。

　　真性、先天性腹内疝疝囊为富有血管的腹膜、网膜或系膜，只能在无血管或非血管主干处切开，回纳和检查嵌顿的肠管。如无坏死而扩张的肠管复位有困难，可在严格防止污染的情况下行肠减压后再回纳。如已绞窄坏死，则在疝环入口肠管正常处予以切断，于疝囊内取出坏死肠段，再吻合切端。先天或后天性腹内假疝的手术原则是：疝内容物复位后，剪除粘连带或缝闭所有裂隙以防止复发。