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非心脏手术的围手术期心肌梗死的诊断和处理

发布时间：2015-12-27 来源：中华康网

　　中国医科大学第一医院循环内科于波

　　美国每年大约进行3000万台外科手术，其中100万病人患有冠心病，另有中国医科大学附属第一医院心血管内科于波

　　200－300万病人具有冠心病的危险。这类患者具有较高的围手术期心肌梗死（perioperation myocardial infarction，PMI）、心源性死亡的发生率。近年来，我国冠心病的发病率逐年增高，同时由于手术及麻醉方法不断改进，手术指征放宽，冠心病或可疑冠心病患者需要进行非心脏手术者越来越多。外科、麻醉科及心内科医师都有责任对病人是否能耐受手术作出抉择。1996年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）出版的关于非心脏外科手术围手术期心血管评估指南[1]，2002年进行了更新[2]，目的是制定长、短期心脏治疗方案、提供临床风险预测以优化病人的管理。现结合指南对非心脏手术病人PMI的诊断和处理进行讨论。

　　据统计成人非心脏手术PMI发生率为0.15%。陈旧性心肌梗塞进行手术后再发PMI约6%。有研究发现冠心病(危险分层为高危)术后PMI发生率为4.1%，具有外周血管疾病但缺乏冠心病证据(中危) PMI为0.8%，具有动脉硬化高危因素但没有动脉硬化表现(低危)者PMI为0%。经干预的冠心病患者拟行较大手术时PMI为2.7%，总死亡率3.3%。行相似手术而无冠心病者上述两个率分别为0.8%和1%。PMI无痛者占50%，比一般心肌梗塞无痛者20%～40%为高[2]。PMI病死率10%-15%与非外科手术相似。

　　目前，PMI的病理生理学改变和机制尚不清楚。PMI多发生在外科术后前三天，也是血栓形成的最危险时期。非手术后心梗多由于冠脉不稳定性斑块破裂所致，PMI可能与非手术心梗相似，但是，外科手术刺激和术后疼痛使病人儿茶酚胺大量分泌，心率和血压升高导致术后弥散性心肌供氧与需氧不平衡，同时术后的高凝状态进一步促进斑块破裂和冠状动脉内血栓形成。因此，斑块破裂合并血栓形成可能是PMI的重要发病机制。

　　一、围手术期心脏危险评估：包括病人的评估和手术危险的评估。

　　1、心脏危险分层：ACC/AHA指南将增加围手术期心血管危险的预测因子分为3类。高危：近期急性冠脉综合症如急性心肌梗死（＞265.2μmol/L（3.0mg/dl）,SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床

　　腹腔内，胸腔内及主动脉手术

　　急诊手术

　　总计

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