我国对35-74岁城乡居民共15000多人随机抽样调查显示，心衰患病率为0.9％ ，心衰患者约为400万。 2007年中国心衰诊疗指南指出心力衰竭患者死亡率高，有临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿。 其次心力衰竭患者反复入院治疗很常见，超过50%的患者半年内即需要再入院治疗，因此从危险因素开始，重视药物选择，预防患者发生心力衰竭就显得特别重要。  白求恩国际和平医院心血管内科赵玉英

　　心力衰竭发生发展的主要机制：在初始的心肌损伤以后，交感神经系统和RAAS系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子被激活， 这种激活能在短期内维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用，但其长期、慢性激活则会促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，后者又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环，最终导致心功能失代偿，导致心力衰竭发生。因此，治疗心衰的关键就是早期阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构，从而延缓预防心衰的发生或者心衰发生后，提高患者生活质量，降低患者的死亡率。

　　  2009年美国AHA/ACC、2009欧洲ESC心衰指南，根据心衰发生发展的过程，从对心衰的高危人群；直至难治性心衰，分成 A、B、C、D四个阶段，更加强调了从“防”到“治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。  A期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变。高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家族史等；B期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状。LVH、LV扩大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、无症状心脏瓣膜病等；C期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状：有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸困难或乏力；D期：终末期心衰：病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移植；特殊的治疗措施，如持续静脉输入正性肌力药物、机械循环支持。

　　A期心力衰竭的治疗：主要是危险因素的控制：高血压患者根据不同人群确定目标血压值，糖尿病患者控制血糖、加ACE抑制剂；动脉粥样硬化疾病患者控制高脂血症、戒烟、服用ACE抑制剂；其它引起心脏损害因素：戒酒、停用心脏毒性药物、甲亢的治疗、心律失常的治疗等。

　　B期心力衰竭的治疗：包括A期心力衰竭治疗的有效措施（I类适应证）和预防心血管事件的发生。如急性心肌梗死：尽早冠脉再通，尽早应用ACE抑制剂和β-阻滞剂；陈旧性心肌梗死：控制高血压、控制高脂血症，应用ACE抑制剂和β-阻滞剂防止心脏重构；对于慢性左心功能不全但无症状患者，推荐应用ACE抑制剂、β-阻滞剂、控制快速心律失常；不建议使用洋地黄类药物。

　　C期心力衰竭的治疗（临床上最关键）：

　　1.一般治疗措施：A期和B期的有效治疗措施（I类适应证）；限钠摄入（3g以下）；鼓励体力活动（失代偿期或急性心肌炎时除外）； 避免服用下列药物：抗心律失常药（仅胺碘酮不增加死亡率）：钙拮抗剂（仅安氯地平不增加死亡率）：非甾体类抗炎药（降低利尿剂和ACE抑制剂的疗效增加其毒性）：监测并维持血钾于安全范围（3.8-5.2)；病人教育，增加依从性。

　　2.应常规使用的药物治疗（重点）

　　2.1利尿剂  利尿剂的短期效果是降低颈静脉压力、减轻肺充血及外周水肿；中期效果增加心功能、增加运动耐量、减轻症状；长期效果尚无结论，无对死亡率的影响的临床试验报道。使用种类首选袢利尿剂:速尿、呋塞米等,效果最好，可同时清除自由水,不易耐受，肾功能不好时仍有效。 正确合理应用利尿剂是心衰治疗成功的关键：剂量不足，液体储留降低ACEI的有效性、增加β-blocker的危险性；剂量过大造成血容量减少，增加ACEI（及其它血管扩张剂）的危险，致低血压，肾脏灌注不足。有液体储留表现或曾有液体储留病史，但无血容量不足的心衰患者应该使用利尿剂，应小剂量开始，剂量增加直到尿量增加体重减少（0.5-1.0Kg/d),达到并保持无水肿及液体储留状态（体重监测）发生利尿效果不好时应判断是否受其他药物影响如非甾体抗炎药，可换为静脉制剂或加其它利尿药，同时应用增加肾脏灌注的药物如小剂量多巴胺。

　　2.2 ACE抑制剂:  ACE抑制剂可以减轻症状，增强运动耐量、延长生存期、减少住院率、猝死率、总死亡率。所有由左室收缩功能不全导致的心衰都应该尽早应用ACEI；应与利尿剂（现有或近期曾有液体储留）联用；优先于其他血管扩张剂（肼苯哒嗪、硝酸盐制剂）；曾有严重副反应者（血管水肿、无尿肾衰）、低血压、高血钾、孕妇不能使用。药物的选择无差别；低剂量开始并逐渐增加,1-2周复查肾功电解质，尽量达到能耐受的最大剂量。症状最早在48小时内改善，但大多需数周甚至数月，即便症状无改善也要继续服用，不能骤然停药。副作用包括血管紧张素抑制导致的副作用和激肽激活导致的副作用。1.低血压，大多在使用的头几天出现，易出现于血容量不足、利尿过猛、低钠血症时。首剂应用容易出现，不必停药（注意其它药物作用）。2.肾功能恶化，可使肾小球滤过减少，出现氮质血症，IV级心衰易出现，这时先减利尿剂的用量，不能减利尿剂的用量时，若氮质血症为中度，可不停药。3.高血钾，易出现于同时使用补钾、保钾药物、肾功能降低时。激肽激活导致的副作用包括：1.咳嗽，50%中国人可出现，于1月内出现，停药后1-2周消失，一定要明确其是咳嗽的原因，也是其作用机制之一，能忍则忍，尽量不停药；2.血管水肿，1%出现，马上停药。

　　2.3β-阻滞剂  主要药物包括美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔。可以减轻症状、降低总死亡率和入院率。适应症包括所有由左室收缩功能不全导致的心衰。但有症状的心动过缓、心脏阻滞、气道疾病等不宜使用； 与ACE抑制剂联用可以进一步降低死亡率，与利尿剂联用，利尿剂能抵消其钠水储留的副作用。一般小剂量开始，逐渐增加到目标剂量，病情恶化时，尽量采用利尿等其他治疗措施稳定病情，无效或须采用正性肌力药物时须暂时停药。副作用包括：1.液体储留，起始治疗时易发生，一般无症状， 这时不需停药，可以通过增强利尿减轻液体潴留；2.疲乏无力，症状轻者，继续使用，数月后可能消失，症状重者，减量，伴低血压者，停药；3.心动过缓和心脏阻滞，无症状者，继续使用，有症状者，减量；部分病人可考虑起搏治疗(可直接考虑CRT-P/D)；4.低血压，首剂出现者，再次应用症状可不复发，若水丢失过多，减量利尿剂，与ACE抑制剂错开时间服用，若无效，则减量ACE抑制剂。

　　2.4地高辛： 在心衰治疗中短期或中长期应用减轻症状，增加生活质量和运动耐量，长期使用减轻症状，增加生活质量，减少住院率，但减少死亡率。适应症包括：应用利尿剂、ACE抑制剂、 β-阻滞剂效果不佳者；心衰伴慢性心房颤动者；心衰急性失代偿时。窦性及房室阻滞时不宜使用（注意合用药物）。使用方法：以0.125mg-0.25mg/天起始并维持，不需要予负荷剂量；无需采用血清浓度监测。

　　2.5其它有效的药物或治疗措施

　　醛固酮拮抗剂： 安体舒通，用法：IV级心功能，已用4种基本药物基础上，注意监测血钾，因无临床试验依据，III级心功及以下不推荐使用。

　　肼苯哒嗪+消心痛：作用机制：硝酸酯类可抑制心肌和血管生长，肼苯哒嗪可阻止心衰的进展，防止对硝酸酯类耐受，在地高辛和利尿剂基础上加用，减少总死亡率，不减少住院率。

　　双心室同步起搏（CRT）：QRS增宽者，使心肌收缩再同步化，双心室起搏能逆转左室重构，改善心功能；适应症包括晚期充血性心力衰竭，NYHA心功能分级 Ⅲ―Ⅳ； LVEF ≤35%；  QRS时间：≥130C150ms（LBBB）； LVEDD（超声）＞55或60mm； LVEF ≤35%，QRS 持续时间≥ 0.12秒，合并房颤，经最佳药物治疗，心功能仍为NYHA III~IV级的患者，可进行CRT（用或不用 ICD） 治疗；LVEF ≤35%，经最佳药物治疗，心功能仍为NYHA III~IV级，经常需要心室起搏的患者，可进行CRT治疗。

　　运动训练： 临床试验显示运动训练可减轻症状，增加运动耐量、增加生活质量，减慢心衰进展，长期试验结果尚缺乏，因此推荐病情稳定者，运动量可做到最大耐量的40-70%，20-45分钟/次，3-5次/周。

　　2.6 不推荐使用的药物或治疗措施：营养补充和激素治疗，包括：辅酶Q10、肉(毒)碱、牛磺酸、抗氧化剂、生长素、甲状腺素。间歇性的静脉正性肌力药物长期使用，增加死亡率。

　　 D期心力衰竭的治疗：A、B、C期的I类适应证。推荐仔细识别和控制难治性终末期心衰患者液体潴留，进一步限制钠摄入（每天2g以下），增加袢利尿剂剂量或加用其它利尿剂，静脉使用袢利尿剂（可加用增加肾灌注的药物），轻中度的氮质血症可不停用，严重者透析。 D期心衰对ACEI和β-阻滞剂反应良好，建议小剂量开始使用。收缩压低于80mmHg，或低灌注状态不能使用ACEI，有明显容量超负荷者和正在用正性肌力药物者不能用β-阻滞剂，不能耐受ACEI和β-阻滞剂者可用肼苯哒嗪+消心痛。静脉血管扩张剂和正性肌力药物常同时应用，并不一定需要有创的血流动力学监测，一旦病情稳定及时停用并换上口服药物。上述治疗无效，可考虑心脏移植。