上海市同济医院内分泌科  李颖 

　　 上海市同济医院内分泌科李颖

　　 张女士今年35岁，怀孕26周了，自从得知怀孕以来她一直充满着幸福感。本周的常规孕期检查时，张女士在医生的指导下进行了75克口服葡萄糖耐量试验，今天接到医生的电话，得知血糖偏高，诊断为“妊娠期糖尿病”。产科医生建议张女士到内分泌科继续就诊。忐忑的张女士来到内分泌科。

　　    今天，就让我们一起来认识一下“妊娠期糖尿病”。

　　什么是“妊娠期糖尿病”？

　　 妊娠期糖尿病是指妊娠时出现或者妊娠时首次发现糖代谢异常导致的血糖升高。

　　 在妊娠期检查发现的糖尿病患者中，因为妊娠出现糖代谢紊乱的占90%，另外有8%左右是本来的2型糖尿病在妊娠期间才被发现，为孕前漏诊。一般我们所说的妊娠期糖尿病是指因为妊娠出现的糖尿病。

　　为什么妊娠期容易出现糖耐量受损？

　　  妊娠中期开始，胎盘类固醇激素和肽类激素（如雌激素，孕激素，和绒毛膜生长激素）会线性升高，这些激素能够帮助胎儿生长发育，但同时也会阻碍母体胰岛素的作用，产生胰岛素抵抗。由于胰岛素抵抗，如果要维持血糖的平衡，孕期需要的胰岛素是平时的2――3倍。在怀孕6――9月时，24小时的平均胰岛素水平要比非孕状态时高出50%。

　　  因为母体对胰岛素的需要增加，如果孕妇的身体不能应付额外的胰岛素需要，就会导致妊娠糖尿病。典型表现为母亲反复出现餐后高血糖。

　　  妊娠结束时，血糖水平一般会恢复正常。但是，这种胰岛素抵抗增加了今后发生2型糖尿病的风险。

　　正常妊娠时血糖的变化

　　 我们的每次进餐都会伴随一系列的激素活动，包括血糖升高后引起胰腺胰岛素分泌和胰高糖素、生长激素、肾上腺儿茶酚胺等激素的变化。这些激素的调节保证母体和胎儿合适的血糖供应。

　　  与未怀孕状态不同，怀孕时胎儿需要不停地通过胎盘从母体的血流中摄取葡萄糖。孕妇容易发展为两餐之间和睡眠时的低血糖（静脉血浆血糖在3.6――4.2mmol/L ）。随着孕周的进展和胎儿对葡萄糖需要的增加，餐间血糖偏低会进一步明显。

　　  健康妊娠状态，平均空腹血糖水平进行性下降至4.1±0.15mmol/L,餐后血糖高峰很少超过6.7mmol/L。

　　妊娠期糖尿病时胎儿体内代谢会出现什么变化？

　　   母体和胎儿波动的高血糖会使胎儿出现高胰岛素血症。在高胰岛素血症作用下，胎儿体内的营养物质会过度储存，导致“巨大儿”。［巨大儿是指出生时体重≥4000克的新生儿］

　　   另外，过量葡萄糖会向脂肪转化，转化过程产生能量消耗，会导致胎儿耗氧量的增加，容易造成胎儿缺氧。

　　   胎儿缺氧继之引起肾上腺儿茶酚胺的波动，其后会导致高血压，心肌重构和心肌肥大，红细胞生成素的增加，红细胞压积增高。5-10%的糖尿病母亲娩出的新生儿会出现红血球增多症（红细胞压积>65%），导致新生儿血管内粘稠度增加，循环不良和高胆红素血症。

　　妊娠期糖尿病是怎么诊断的？

　　 所有的孕妇都需要进行妊娠期糖尿病的筛查。何时筛查以危险因素评估来决定。一般没有高危因素的孕妇在孕24到28周筛查。  

　　目前有两种方法筛查妊娠期糖尿病：

　　 两步法：在美国普遍应用

　　 第1步：50克口服葡萄糖负荷试验，检测口服葡萄糖后1小时的静脉血浆葡萄糖。可以在非空腹状态下进行。血糖>7.8mmol/L需要进行第二步。

　　 第2步：100克口服葡萄糖耐量试验

　　 诊断标准为

　　时间

　　血糖（100克葡萄糖口服）

　　空腹

　　5.3

　　1小时

　　10

　　2小时

　　8.6

　　3小时

　　7.8

　　  以上四个点至少两个点超过上述标准，即可诊断为“妊娠期糖尿病”。  

　　  这种方法在美国广泛采用，应用这种方法，全美每年大约有5%的孕妇被诊断为妊娠期糖尿病。

　　一步法：世界卫生组织和国际糖尿病联盟及怀孕研究组建议，采用75克口服葡萄糖耐量试验。

　　   75克口服葡萄糖耐量试验结果如果超过以下任一标准，即可诊断为妊娠期糖尿病。 

　　时间

　　血糖（75克葡萄糖口服）

　　空腹

　　5.1

　　1小时

　　10

　　2小时

　　8.5

　　  应用一步法检测妊娠期糖尿病，患病率比两步法高，临床上约18%的孕妇诊断为妊娠期糖尿病。

　　中华医学会妇产科学分会产科学组 中华医学会围产医学分会妊娘合并糖尿病协作组在2007年的推荐指南中诊断以二步法来诊断。

　　   我国原卫生部于2011年12月1日正式实施的“妊娠期糖尿病诊断行业标准”也纳入了一步诊断法,但强调“一步法适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行”。

　　目前我国在实际临床工作中，采取两步法和一步法诊断妊娠期糖尿病的情况都存在。虽然国际上因为流行病学，妊娠期糖尿病的防治工作等原因诊断方法和标准切点还不能统一，但具体在每一个个体身上，诊断的目的都是为了更好的血糖控制，使孕期血糖能够与非糖尿病孕妇相似，在目的上是一致的。无论用哪种方法诊断为妊娠期糖尿病，都需要开始密切注意血糖，使血糖得到良好控制。

　　妊娠期糖尿病对母亲可能的不良影响有哪些？

　　妊娠期糖尿病除了糖代谢紊乱外还容易给母亲带来如下问题：

　　1.     高血压和先兆子痫

　　2.     剖腹产的几率增加

　　3.     产后糖尿病：妊娠期糖尿病的患者在再次怀孕时很容易再发生妊娠期糖尿病。随着年龄的增长，发生2型糖尿病的可能性也大。

　　妊娠期糖尿病对胎儿可能的不良影响有哪些？

　　如果母亲的妊娠期糖尿病控制不佳或者放任不管，可能对胎儿产生不利影响。

　　 1.     巨大儿：出生时体重≥4000克的新生儿称为巨大儿。母体和胎儿波动的高血糖会引起胎儿出现高胰岛素血症。在高胰岛素血症作用下，胎儿的营养物质会过度储存，导致“巨大儿”。

　　2.     肩部产伤：巨大儿导致自然分娩时容易出现产伤

　　3.     剖腹产几率增加：胎儿过大是主要原因

　　4.     早产

　　5.     新生儿低血糖：离开母体后由于高胰岛素的作用出现低血糖

　　6.     出生后呼吸窘迫

　　7.     在日后的成长过程中容易出现肥胖，2型糖尿病

　　诊断为妊娠期糖尿病后该怎样治疗？

　　 医学营养治疗（饮食治疗）

　　饮食治疗的目标是既能满足孕妇及胎儿能量的需要,又能严格限制碳水化合物的摄人, 维持血糖在正常范围,而且不发生饥饿性酮症。注意避免单次大量摄入含简单的碳水化合物比例高的饮食。

　　孕期每日总热量 :1700～2200千卡左右（因孕妇的身高和基础体重等因素而不同）,其中碳水化合物供能占45% 一55% , 蛋白质20% 一25%,脂肪 25% 一30%。

　　建议每日分成6顿进食，包括3次主餐和3次间餐，这样的好处是可以控制血流中任何一段时间内能量的摄入量。饮食应该包括复杂的碳水化合物和纤维素，比如全麦面包，粗粮等。

　　    营养治疗应该在专业的营养师监控下进行。肥胖妇女（体重指数>30kg/m2）限制30%左右的能量摄入能够明显改善高血糖和高甘油三酯。

　　 轻度运动治疗

　　规律适当的运动能够保持孕期和产后的健康。运动可以帮助葡萄糖更好地利用，使血糖下降。运动也可以增加组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。

　　可以听取医生的建议，根据自己的情况选择较为温和的运动。散步，做家务，园艺，游泳等都是孕期的选择。前提是保证运动的安全。

　　 胰岛素治疗

　　  妊娠糖尿病患者，当饮食治疗和适当运动不能够控制血糖时，需要胰岛素治疗。根据患者的血糖谱，选择合适的胰岛素制剂。胰岛素的有效性和安全性已经使其成为孕期糖尿病的标准治疗。

　　      妊娠期间胰岛素治疗目标是使患者的血糖谱尽量达到非糖尿病孕妇水平。健康孕妇的餐后血糖控制在相对狭窄的范围（3.9～6.7mmol/L），能够达到理想的效果需要孕妇和医生共同配合。

　　在国内，目前孕期胰岛素以基因合成的人胰岛素为主，按照患者的血糖谱，选择常规胰岛素，中效胰岛素，或者直接应用预混胰岛素方案。

　　      近几年，胰岛素类似物在一般糖尿病患者中也广泛应用起来。国外孕妇群体中应用赖脯胰岛素，门冬胰岛素，地特胰岛素的临床研究显示这些类似物在孕期应用安全有效。甘精胰岛素在孕妇群体的临床研究较少，考虑到其长效特点，可能会加重母体低血糖。

　　 其它药物治疗

　　      尽管是否有长期副作用还不可知，口服药物格列苯脲和二甲双胍在国外也开始应用于妊娠期糖尿病的治疗。虽然这两种药物都可以通过胎盘，目前的临床试验显示这些药物孕期应用有效，对胎儿没有不良效果。

　　孕期血糖应该控制到什么程度？

　　 按照中国2007年的妊娠期糖尿病的诊断和治疗推荐指南，妊娠期血糖控制标准如下

　　时间点

　　血糖值mmol/L (mg/dl)

　　空腹

　　3.3-5.6（60-100）

　　餐后2小时

　　4.4-6.7（80-120）

　　夜间

　　4.4-6.7（80-120）

　　餐前30分钟

　　3.3-5.8（60-105）

　　     结合这个标准，妊娠期糖尿病患者的控制目标是空腹血糖在5.6mmol/L以下，餐后2小时血糖在6.7mmol/L以下。在临床实践中，何时开始胰岛素治疗需要听从医生的指导，胰岛素应用过程中可能会出现低血糖，因此良好的血糖控制需要在血糖达标和防止低血糖之间达到平衡。

　　产后糖尿病会消失吗？

　　    大多数患者在胎儿娩出后，妊娠糖尿病会消失。但是大约三分之一左右的妊娠期糖尿病在产后仍旧会保持糖尿病状态或者糖耐量异常。

　　    要明确是否产后还存在糖尿病，需要在分娩后6――12周进行口服葡萄糖耐量试验重新评估。

　　    妊娠期糖尿病是2型糖尿病的高危因素，产后血糖即使恢复正常，仍然建议妊娠糖尿病妇女至少每三年检测一次血糖。