三种降压药都不能降低血压，怎么办？

　　高血压是目前常见病和多发病，有患者吃了三种降压药仍然不能有效降低血压，于是咨询医生，临床上，我们多数时候把尽管服用3种或3种以上的降压药（包括利尿剂）后血压仍然不能控制的高血压叫做难治性高血压，本文将结合最新国际国内指南，进行详细阐述。

　　一、难治性高血压的定义

　　难治性高血压定义为：难治性高血压的定义：在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（通常包括长效钙通道阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂普利类或沙坦类和利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。

　　二、难治性高血压的可能原因

　　确定患者是否属于RH常需配合采用诊室外血压测量（家庭血压测量及动态血压监测），以排除白大衣高血压效应以及假性高血压。要寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素：

　　1、较常见的原因是患者治疗依从性差，不能按时按量口服降压药物；

　　2、降压药物选择使用不当（药物组合不合理、使用药物剂量不足）；

　　3、应用了拮抗降压的药物，包括口服避孕药、环孢素、促红细胞生成素、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、抗抑郁药、可卡因及某些中药（如甘草、麻黄）等；

　　4、其他影响因素有：不良生活方式（高盐饮食）、肥胖、容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全）；或某些并存疾病状况，如糖尿病、血脂异常、慢性疼痛及长期失眠、焦虑等；

　　5、排除上述因素后，应该警惕继发性高血压的可能性，启动继发性高血压的筛查。

　　三、难治性高血压的处理原则

　　首先，推荐患者转至高血压专业医生处就诊。难治性高血压的诊断应由有资质的高血压专科医生确定。提倡进行诊室外血压测量（家庭血压及动态血压），与患者有效沟通。关注患者长期用药的依从性。其次，尽量消除影响因素。主要有肥胖、代谢紊乱、钠盐摄入过多等不良生活习惯等。再次，调整降压联合方案。首先检查多药联合方案的组成是否合理，推荐选择常规剂量的普利类或沙坦类﹢地平类﹢噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量，应达到全剂量。另外，效果仍不理想者可依据患者特点加用第四种降压药。可在醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）中做选择，但仍需采用个体化治疗的原则。最后，去肾神经术（RDN）是一种新兴技术，见于目前有关RDN治疗RH的疗效和安全性方面证据仍不充足，因此该方法仍处于临床研究阶段，不适合临床广泛推广。

　　总之，难治性高血压的诊断和治疗相对复杂，应用三种药物正规治疗时，血压仍不能有效控制时，应就诊高血压专科，进行正规诊疗，切不可任由其发展。