肠癌手术怎么做？

肠癌手术的具体操作与所行的术式有关，常见术式有右半结肠切除术、左半结肠切除术、直肠前切除术（Dixon术）、Miles术等，具体操作如下：

一、右半结肠切除术

1.患者取仰卧位，若拟行术中结肠镜检查，则应该取截石位。

(1)切口和探查：下腹正中切口进腹，先检查肝脏、盆腔和腹膜有无转移灶。将小肠翻向左侧，检查肠系膜根部和横结肠系膜根部。若有肿物包绕肠系膜上血管、主动脉或下腔静脉，那么只能行姑息手术。

(2)处理中结肠血管：将横结肠向尾端牵拉，在胃网膜右动脉弓下切除大网膜右半，清除幽门下淋巴结，显露胰腺下缘的中结肠血管。盲肠和升结肠癌可不切断中结肠血管主干，仅切断中结肠血管的右支；肝曲结肠癌，应在中结肠血管根部结扎处理。分离中要避免过度向下牵拉结肠撕裂胰十二指肠前下静脉，以防造成出血。操作时先套线、结扎，后切断。

(3)处理回结肠血管：将横结肠拉向头端，将左手食指插入横结肠系膜切口中，扪触肠系膜上动、静脉，沿肠系膜上静脉右侧剪开其表面腹膜，找到右结肠动脉和回结肠血管，分别在其根部切断结扎之。

(4)切开右结肠外侧后腹膜：左手食指伸入腹膜后作导引，分离切除标本，注意勿伤及十二指肠和右输尿管。一般行回结肠端侧吻合术。

二、左半结肠切除术

1.游离降结肠和乙状结肠：沿左结肠外侧纵行切开胚胎融合平面，用左手食指抬起腹膜作引导向上剪至脾曲转角处，向下剪至乙状结肠直肠交界处。将降结肠推向右侧，显露位于脾曲结肠系膜与肾包膜之间的肾结肠韧带。用食指充分撑开该韧带后，用剪刀在结肠系膜附近剪断该韧带。此时可显露左输尿管上段和精索血管，沿输尿管前方这一解剖间隙，游离降结肠和乙状结肠直达盆腔。

2.游离脾曲：用剪刀剪开大网膜与脾包膜间的粘连，切勿牵拉大网膜，以免脾包膜撕裂。切断大网膜与横结肠脂肪垂之间的连接，继续切断肾结肠韧带的上部。

3.切断肠系膜下动脉（IMA）：从十二指肠空肠曲下方将结肠系膜的腹膜层向下剪开直至骶岬，通过扪诊找到IMA与主动脉交界处，距其起源处1.5cm结扎、切断IMA。然后，在十二指肠空肠交界及胰后方切断IMV。IMA的起始部位于十二指肠横部的下方，要在此处切断IMA。IMV的根部在胰腺下缘，一般在IMA离断水平稍下方离断IMV。

4.处理横结肠直肠吻合压迫：左半结肠切除后，横结肠直肠吻合可能会压迫小肠。此时，可在远侧回肠血管与回结肠动脉之间的小肠系膜无血管区打孔，将横结肠穿过该孔，行回肠后结直肠吻合。若此时吻合口仍然有张力，可在根部将结肠中动脉切断，此时，横结肠受右结肠动脉供血。

三、直肠前切除术（Dixon术）

1.游离直肠：直肠的游离方法参见Miles术的第一步到第五步。直肠的淋巴结、血管和神经都在直肠后方。肿瘤清扫时要注意直肠后方脂肪组织的清扫，达到全直肠系膜切除，对距肛缘10cm以内的肿瘤要求切除全部直肠系膜，不残留脂肪组织，勿使切除的肿瘤标本呈锥形。

2.预防吻合口肿瘤种植：吻合前经肛门冲洗直肠是预防吻合口肿瘤复发的重要步骤，包括腹腔组紧贴肿瘤下缘夹一把Satinsky血管钳；会阴组经肛门插入一根大号导尿管，用洗创器吸取生理盐水冲洗直肠，直至满意为止；腹腔组在Satinsky血管钳尾侧用线性闭合器缝闭直肠，在缝闭线头侧切除标本；会阴组从肛门插入圈形吻合器进行吻合。

3.结直肠吻合：直肠前切除低位吻合是指游离直肠切断两侧侧韧带，吻合口位于腹膜反折水平下方的手术。结肠吻合的基本原则是供吻合的肠壁血供好；吻合口无张力；吻合口两层肠壁之间无血块或脂肪组织；吻合口周围无血肿或死腔等，一般采取单层吻合。

4.吻合：距肛门10cm以上的直肠癌切除后，手法吻合。手工吻合可以用一层吻合法，也可用二层吻合法，目前趋向于一层吻合。距肛门8~10cm的直肠癌切除后，两端用手法缝合荷包，EEA吻合器吻合。直肠荷包用2-0Prolene缝线全层连续縫合，针距0.5cm，边切边缝。距肛门6~8cm的直肠癌，用线性闭合器闭合残端，EEA吻合。

四、Miles术

1.先切开乙状结肠外侧腹膜，显露左侧的生殖血管及其内侧的左输尿管。然后将乙状结肠牵向左侧，于其右侧系膜上切开，切开点应在主动脉分叉处，向尾端直至直肠膀胱陷凹前方与左侧切口汇合；向头端游离至肠系膜下血管。

2.上提乙状结肠，将左手食指从乙状结肠左侧伸入乙状结肠系膜与主动脉分叉之间穿出，此时可扪及食指之上搏动的IMA。剪开IMA起始处乙状结肠系膜的腹膜，顺动脉向下推开IMA周围的蜂窝组织和淋巴组织，直至看清IMA发出的左结肠动脉，然后在左结肠动脉分支以下切断乙状结肠动脉和直肠上动脉。

3.沿直肠上动脉后方向尾侧分离，进入骶前间隙，分离直肠后方时应尽可能在直视下看清间隙紧贴直肠进行锐性分离达尾骨尖，尽可能保留骶前神经丛。

4.向上牵拉直肠，向前牵开膀胱或子宫，用组织剪锐性剪开Denonvillier筋膜，使直肠与精囊及前列腺分开，然后用手指钝性将直肠前壁与前列腺后壁分开。剪Denonvillier筋膜时，不要向两侧剪开过多，以免损伤勃起神经。

5.直肠向下解剖的要求是后方须切断Waldeyer筋膜，前方至尿道水平与前列腺分开，两侧至能显露肛提肌，直肠四周的脂肪组织剥离至纵肌。

6.会阴部术者显露尾骨尖、切断肛尾韧带后，应从盆腔内引导指出直肠后进入盆腔的位置，以免会阴部术者盲目地在Waldeyer筋膜下过深损伤骶前静脉丛或神经。会阴部术者向两侧扩大Waldeyer筋膜切口进入盆腔。

7.会阴部分离直肠前方时，应从会阴浅横肌后缘进行。女性直肠很容易与阴道分离，分离男性直肠必须注意勿伤及尿道。

8.远端乙状结肠和直肠从会阴伤口中拖出进行分离时，腹部术者应以深Dever拉钩将膀胱和输尿管向前方拉开，防止会阴组分离时伤及输尿管。

9.分开腹直肌，分离口要通过两横指，造瘘口要求外翻1cm，直接开放缝合造口。