急性肺血栓栓塞的治疗

对急性肺动脉栓塞(PE)的严重程度进行初始危险分层以评估PE的早期死亡风险，根据患者当前的临床状态可以分为高危PE和非高危PE。此分层方法对诊断和治疗策略都具有非常重要意义，由此决定下一步诊疗策略。

伴休克或低血压的可疑PE属可疑高危PE，随时危及生命，首选CT肺动脉造影明确诊断。如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影，首选床旁超声心动图检查，以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据。不伴休克或低血压的可疑PE属非高危PE，首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略。

高危PE患者一旦确诊，迅速启动再灌注治疗，非高危患者，根据其临床症状可分为中危和低危患者。超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危。

对这类患者应进行严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗，右心室功能和心脏标志物正常者为中低危。

在肺栓塞治疗和预防中的循证医学证据和相关推荐意见，一旦确诊急性PE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗。急性肺动脉栓塞初始抗凝推荐选用低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班。

若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24h内重叠华法林。若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初始期需给予负荷量。若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5天。