杜伟  范存刚  张庆俊 中华神经外科杂志 2011;27(10):1074~1075

　　自发性脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是导致人类致死致残的重要原因。然而，迄今为止神经内外科的治疗效果并不令人满意[1]。为此，美国心脏协会/美国中风协会（AHA/ASA）对2007年初版《成人自发性脑出血诊疗指南》[2]进行重大更新，制定了2010年新版《自发性脑出血诊疗指南》[3]。新指南以循证医学为依据，在ICH急诊诊断、评估和病因分析，神经内、外科治疗中的相关问题，再出血的预防，康复期的管理，以及ICH诊疗展望等环节提出了具有参考价值的建议，对提高ICH诊疗水平具有指导意义。现结合国内新近发表的相关文献解读如下，供同道们参考。北京大学人民医院神经外科张庆俊

　　一、新指南中证据来源分类和推荐力度

　　1. 证据来源分3类：I类证据，多中心随机对照临床研究或荟萃分析；II类证据，单一随机或非随机临床研究；III类证据，专家共识、个案报道或常规治疗。

　　2．推荐力度：根据不同级别来源的证据，新指南的推荐力度分为应当、建议、可以考虑、不推荐4个层次。

　　二、新指南细则解读

　　（一）ICH急诊诊断、评估和病因分析

　　1．ICH急诊诊治应与院前急救衔接。ICH发病后会迅速出现早期脑损害，临床表现主要为意识水平降低。从院前急救到医院急诊有20%以上患者格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）降低2分以上[4]，其中下降6分者死亡率高达75%。还有15%患者到急诊后1h内其GCS评分还会继续降低≥2分[5]，提示早期脑损害进行性加重。为此，新指南建议院前急救除确保患者呼吸道通畅、给予心血管支持外，应当迅速将其运送到最近的医院抢救，提前与该院急诊联系以便事先做好应诊准备，并将患者发病时症状、持续时间、既往史、治疗史、用药史等资料交付急诊医生，以便迅速作出诊断并给予妥善处理。

　　2．急诊评估及影像学检查  对突然出现的局灶神经症状、伴有呕吐、收缩压>220mmHg、剧烈头痛或意识障碍进行性加重者，应当首先考虑ICH的可能。在影像学检查方面，CT依然是诊断急性ICH的金标准。复查CT时血肿增大、强化CT可见造影剂自血肿周围外渗均提示存在活动性出血，与不良预后有关（II类证据）。对疑为动静脉畸形、肿瘤、烟雾病或颅内静脉血栓等引起ICH者，可以根据情况行MRI、MRA、MRV、CTA、CTV等检查以明确诊断（II类证据）。MRI诊断急性ICH价值与CT相似（I类证据），对出血前病变的诊断优于CT，但远不如CT快捷简便。

　　（二）神经内、外科治疗中的相关问题

　　1．ICU监护与神经功能评估  新指南建议将ICH患者安置在重症监护病房[6]，由专业神经科医护人员进行监测和治疗（II类证据）。除生命体征、心电图、血氧饱和度常规监测外，还应当持续动脉监测血压变化，并根据国际中风神经功能量表、GCS和GOS评估患者神经功能状况，以便根据病情变化及时调整治疗方案。

　　2．纠正凝血功能异常是止血的重要环节  凝血功能异常可以导致ICH，口服抗凝剂（oral anticoagulants，OACs）、继发性或先天性凝血因子缺乏、血小板数量和功能异常者更易发生。OACs所致ICH 约占12%～14%[7]，增加华法林用量罹患此症比率更高。因此，在治疗中应及时纠正凝血功能异常。新指南建议对于凝血因子缺乏和血小板减少者，应当选用合适的凝血因子或血小板进行替代治疗(III类证据)。正在接受抗凝剂治疗者发生致命性脑出血，应当停用华法林，推荐用维生素K依赖性因子纠正国际标准比率（international normalized ratio，INR）到正常范围，同时静脉注射维生素Ｋ（III类证据）。以前多推荐静脉输入维生素K和新鲜冰冻血浆（fresh-frozen plasma，FFP），近来认为输入凝血酶原复合物浓缩制剂（prothrombin complex concentrates, PCCs）和重组VIIa（recombinant factor VIIa，rFVIIa）因子也同样有效。因PCCs中含有II、VII 、IX和X因子，疗效与FFP相当，输液时间短且副作用少[8]，故指南建议PCCs可以替代FFP（II类证据）。rFVIIa可迅速纠正OACs相关的ICH患者INR水平，早期应用可限制血肿的增大，缺点是不能恢复凝血酶的产生和有招致血栓形成的风险，故不适合所有的人群使用（I类证据），也不推荐OACs相关ICH患者单独使用（III类证据）。服用抗血小板制剂或血小板功能低下与ICH血肿体积增大及及预后的关系目前尚无定论，对于此类患者补充血小板治疗的效果及安全性有待研究（II类证据）。

　　3．抗血栓治疗  ICH患者有血栓形成的风险。单独使用弹力袜对预防ICH患者深静脉血栓无效[9]，而联合使用间歇性充气加压与弹力袜的效果优于单独使用弹力袜[10]，故建议二者联合使用（ II类证据）。有研究证实从ICH后第2天开始皮下注射低分子肝素，可减少血栓形成但不增加再出血的风险[11]。对血肿不再增大且肢体缺乏活动者，可以考虑在血肿稳定后1~4天皮下注射低分子肝素预防深静脉血栓形成（II类证据）。

　　4．血压控制  在ICH急性期患者血压通常会明显增高，几天后常可自行下降，也有部分患者持续高血压。新指南建议应迅速将收缩压（systolic blood pressure，SBP）控制在140mmHg的安全范围（II类证据）。如果SBP>200mmHg或平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）>150 mmHg时，可考虑持续静脉给药控制血压；如果 SBP>180mmHg或MAP>130 mmHg伴有颅内压（intracranial pressure，ICP）增高者，可考虑ICP监测，间断或持续静脉给药控制血压，保持脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）≥60mmHg；如无ICP增高时，可考虑将目标血压控制在160/90mmHg水平（III类证据）。

　　5．其它合并症的处理  ⑴高血糖增加ICH患者死亡率。新指南建议静脉应用胰岛素将血糖控制在80-110 mg/dL（4.4~6.1mmol/L）的正常范围（III级证据），但应当避免低血糖的发生。⑵发热可能导致ICH患者转归不良，甚至可作为患者预后的独立影响因子。但目前低温治疗与临床预后的相关性尚不明确。⑶脑叶出血患者预防性使用抗癫痫药可以降低癫痫发生率，但给未发生过抽搐者使用苯妥英钠有可能增加残死率[12]。因此，新指南建议对临床上出现抽搐（ I类证据）或脑电图记录到癫痫灶的异常放电，并有意识障碍者可行抗癫痫治疗（III类证据）；对意识障碍程度难以用ICH解释者则行连续EEG监测（II类证据）；不建议对ICH患者预防性使用抗癫痫药物（II类证据）。

　　6．颅内压监测  ICH患者ICP增高通常是血肿占位效应及其周围脑组织水肿或脑室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）引起的梗阻性脑积水所致。对GCS评分≤8分、有小脑幕切迹疝征象、伴有明显IVH或脑积水者可以考虑行ICP监测和降颅压治疗（ III类证据），并将CPP控制在50~70mmHg之间。

　　7．外科手术指征、手术时机和手术方式  手术治疗ICH的目的是通过清除血肿解除对脑组织的压迫和毒性作用，但手术本身也会不同程度地损伤到正常脑组织，加之术后有再出血的风险，其疗效尚未被肯定（III类证据）。是否选择手术治疗，以及何时手术尚有争议。新指南推荐  ⑴手术指征：①小脑出血后神经功能障碍进行性加重或有脑干受压和/或脑室受压出现脑积水者，应当尽快手术清除血肿（II级证据)，不建议仅行单一脑室外引流术(III类证据)；②幕上脑叶出血大于30ml，距脑表面不足1cm者，可考虑行标准开颅血肿清除术( II类证据)。③可行脑室外引流治疗IVH，但可以发生堵管或引流不畅[13]。脑室内注射尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶激活剂（rTPA）有利于脑室内积血廓清，却有招致全身出血或脑室感染的危险[14]。故应用此种方法治疗IVH时应慎重考虑（II类证据）。④ICH合并脑积水伴意识障碍进行性加重者应行脑室外引流术，但预后并不乐观（ II类证据）。⑤对丘脑和桥脑出血不建议手术。⑵手术时机：新指南认为ICH超早期（出血后4h）手术可能因再出血的风险增加反而有害，故不推荐超早期手术治疗（II类证据）。一项108例幕上皮层下或壳核出血>30ml随机对照研究表明出血8h内接受手术治疗的预后明显优于内科治疗组，但总体生存率没有统计学差异[15]。为此，何时开始早期手术并未达成共识。与此相反，表浅的ICH出血后96h手术也可获得良好疗效[16]。⑶手术方式：经小切口血肿清除、或立体定向或内镜辅助技术联合用或不用溶栓药物的微创手术疗效还有待于进一步证实（II类证据）。

　　（三）ICH预后及再出血相关因素分析

　　（四）再出血的预防和康复

　　1．再出血的预防  ⑴控制高血压可降低ICH的发生率，也可减少ICH复发，尤其是脑叶和半球深部的出血（I类证据）；建议将血压控制在140/90mmHg（有糖尿病或慢性肾脏疾病者血压控制在130/80mmHg）以内（II类证据）。⑵口服抗凝药物可预防血栓形成，但有增加再次出血的风险，与ICH不良预后有关。对未合并瓣膜性房颤的自发性脑叶出血不建议长期使用抗凝药物（ II类证据），位于半球深部的出血是否需要行抗凝治疗尚不清楚。⑶抗血小板制剂对ICH复发和加重的风险明显低于其它抗凝药物，故对有指征的非脑叶出血患者可以考虑使用（II类证据）。⑷避免过度饮酒（II类证据）。⑸限制他汀类药物、体育活动或性生活防止再出血有效性有待证实（III类证据）。

　　2．康复  ICH患者恢复的速度和程度因人而异。经数月康复后仍有半数幸存者生活不能自理。认知、心理治疗以及社会支持程度都会影响患者康复，故应尽早接受多学科的康复治疗[18]。患者90d后恢复情况可以根据其年龄、ICH部位和体积、意识障碍程度和出血前意识水平综合评分加以预测[17]。根据患者生活方式的改变、是否出现抑郁、家庭的承受能力对患者和康复人员的全面培训，对于调动社区和家庭力量构建社区康复模式[19]促进患者康复有重要意义（II类证据）。

　　三、展望

　　ICH重在预防。良好的生活方式和满意的血压控制均可有效降低ICH发生率。一旦发生ICH，应根据患者具体情况选择最佳的个体化治疗方案。虽然目前ICH的治疗方法有限，但也应当满怀信心对患者进行积极治疗。AHA/ASA在系统回顾文献的基础上制定的新指南，对临床ICH个体化治疗具有重要的参考价值，也需要在今后临床实践中不断地验证和完善。

　　参考文献 （从略）