（一）脑出血分类

　　外伤性――硬膜外、硬膜下、脑内出血

　　非外伤性― 高血压脑出血、 蛛网膜下腔出血（颅内动脉瘤、脑血管畸形）                                 潍坊市市立医院急救中心张建文

　　其它：血液病、脑肿瘤出血、凝血异常等

　　（二）高血压脑出血(HICH)

　　1、定义：高血压脑出血又称脑溢血或出血性卒中，是指在高血压的情况下，发生脑实质内的出血。具体地说是由于高血压病导致脑血管病变而发生的脑内出血。

　　2、概述

　　特点：

　　1）高发病率：脑血管病年人群发生率在150-200人／10万，其中缺血性者占 75％-85％，脑出血者占10％－15％

　　2）高死亡率：死亡率40～60％，其中50％死于24h内，75％死于三天内

　　3）高致残率：占生存者的50～85％，生存质量低

　　4）高复发率：年再出血发生率达2% ～6%

　　3、病因                              

　　1）1734年，Wepfer 脑动脉破裂

　　2）1928年，Abercrombie 脑血管壁病变假说

　　3）病理基础：a．高血压 b．高血压引起的慢性小动脉病变

　　4）三个推论（三个学说）

　　a. 脑软化后出血

　　b.脑血管壁受损出血

　　c. 微动脉瘤形成与破裂： 微动脉瘤（microaneurysm）又称粟粒状动脉瘤（miliary aneurysm），它的形成与破裂导致高血压脑出血是目前公认的主要发病机理。

　　5）诱因――血压骤然升高：情绪激动、过度疲劳、精神紧张、剧烈运动、饮酒、咳嗽、排便、气温骤变和寒冷季节

　　4、病理生理

　　原发性脑损害、继发性脑损害、脑脊液循环障碍― 颅内压增高

　　1）. 原发性脑损害   脑组织的直接破坏       严重神经功能障碍                                     

　　       血块-----物理性    压迫、推挤

　　2）.继发性脑损害

　　脑组织水肿：血管源性水肿、细胞毒性水肿

　　脑组织缺血：压迫；血管痉挛：血液和血液释放的化学产物

　　出血物-----化学性

　　3）.脑脊液循环障碍

　　脑室内出血 血肿破入脑室 血肿占位效应 脑组织水肿 脑脊液循环障碍     ICP↑      脑疝                         

　　5、出血部位分布               

　　基底节区      60％

　　丘    脑     10％

　　脑    叶     10％

　　脑    桥     10％

　　小    脑     10％

　　原发脑室出血 2％

　　6、临床表现：主要依出血部位、出血量及出血的发展速度而异。

　　常见表现有意识障碍、偏瘫、失语、头痛、呕吐、抽搐、尿失禁等；

　　7、诊断

　　①初步临床判断（略）

　　②辅助检查

　　a．头部CT是诊断脑内出血首选的方法

　　*快速、准确显示出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移位及动态观察；                                        

　　*对选择治疗方法有意义；                            

　　b．MRI 对诊断亚急性和慢性血肿比CT敏感

　　8、治疗

　　1）内科治疗和外科治疗的选择尚无统一标准

　　高血压脑出血受年龄偏高、血肿量大小不一、出血部位不固定 、出血后继发性脑损害程度不一、病理转归难以估计等诸多因素影响，因而对于高血压脑出血的内科治疗和外科治疗的选择存在争议。

　　原因：  无统一的血肿分类标准；

　　        无统一的手术适应症和禁忌症标准；

　　        无统一标准下手术治疗和保守治疗的大样本随机对照研究资料。

　　2）内科治疗和外科治疗的选择－历史回顾

　　传统观念是保守治疗，但疗效不满意。

　　1903年，Hayvey Cushing首次提出手术治疗脑出血

　　50年代脑血管造影的诞生

　　1961年，Mekissock首次对180例进行前瞻性研究，结果显示二者无明显差异。

　　Hankey等认为手术后病死率和病残率增高了。

　　因此，在CT问世和显微外科应用临床前，多数人主张首选内科治疗；

　　外科手术治疗仅在脑疝发生后才选择，疗效差，外科医生也很不乐意做此类手术。

　　CT问世之后大大简化了诊断方法，而且对出血可以准确定位和定量，为选择内科保守手治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。

　　CT的广泛应用以及显微外科的发展，对血肿的精确定位和精细手术成为可能，高血压脑出血的手术治疗再次引起外科医生的兴趣。

　　已由单一的开颅血肿清除术发展为数种手术方式。

　　3）保守治疗

　　用药物来控制血压、防止再出血和并发症、减轻脑内水肿及降低颅内压。病人多由于发病急、合并症多等原因,导致死亡率(40 %～60 %) 和病残率(占生存者的50 %～85 %)均较高。

　　适用范围：   1.出血量小、意识清醒、神经功能障碍轻者

　　             2. 深昏迷、双瞳孔散大、对光反射消失、呼吸不规则GCS< 6分

　　             3. 配合外科手术的综合救治

　　4）外科治疗                            HICH

　　①目的：1.清除血肿，解除对周围脑组织的压迫；

　　      2.降低颅内压（ICP），改善脑血流；

　　      3.解除急性梗阻性脑水肿；

　　      4.解除和防止脑疝。

　　②手术治疗的适应症

　　尚无统一的标准，一般按以下原则进行

　　1 出血量  脑叶出血、基底节区出血≥30ml，丘脑、小脑出血≥10ml ;

　　2.意识状况:意识进行性加深；

　　3. 出血量虽然未达到手术指征的容积，但出现严重神经功能障碍。

　　③相对禁忌症

　　1.出血量小、意识清醒、神经功能障碍轻者

　　2.脑干功能衰竭；

　　3.脑干出血

　　4.有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。

　　④HICH手术时机：超早期：发病6h内   早期：发病72h内     延期：发病＞72h

　　手术时机的选择争议较大

　　延期手术(4d~14d)理论根据：⑴血肿自溶较易清除⑵病情稳定，死亡率低⑶再出血发生率低

　　虽然可以降低外科治疗的死亡率,却难以降低总死亡率。

　　早期或超早期手术

　　目前大多数学者主张早期或超早期手术。

　　理论根据：1. 出血后30 min形成血肿；

　　         2. 6～7 h后血肿周围的脑组织即开始出现继发性脑损害；

　　         3. 24h后血肿周围脑组织即可发生不可逆的继发性损害。

　　         4. Brott研究发现，根据CT动态观察，至少有38％的血肿在脑出血后24h内有扩大。

　　早期清除血肿能降低血液和血浆产物的毒性作用对周边脑组织造成的继发性损伤, 减轻血肿周围水肿和缺血, 阻断和减轻出血后一系列继发病理变化，防止血肿扩大，降低颅内压。

　　⑤手术方法                          

　　开颅血肿清除手术

　　小骨窗血肿清除术 　

　　立体定向血肿清除术

　　微创置管血肿穿刺术

　　神经内镜血肿清除术

　　手术方法－开颅血肿清除术

　　开颅血肿清除术：是目前临床开展最多的手术方式，也是最传统的手术方法。

　　优点：1. 直视  彻底清除血肿、止血可靠

　　      2. 减压彻底  术前出现脑疝者可行去骨瓣减压。血肿清除＋去骨瓣减压

　　缺点：     1. 需全麻

　　           2. 手术时间长

　　           3. 创伤较大

　　           4. 术中失血多

　　对脑组织过度牵拉, 术后水肿反应重, 影响患者的术后恢复, 手术死亡率较高, 因此限制了该手术的应用。

　　适用范围：   1.出血部位不深、出血量大、中线移位明显，已有脑疝形成但时间较短的患者。

　　             2. 病人一般情况尚好，心、肺、肾等重要脏器无严重功能障碍，能耐受手术者。

　　             3. 小脑出血也多主张采用此法, 以达到迅速减压的目的 。

　　小骨窗血肿清除术

　　 根据CT或MR I确定血肿在头颅表面的投影位置和钻孔部位,骨窗直径2.5～3cm,显微镜下清除血肿,该方法实际上是常规开颅手术的“微创化”。

　　优点：1. 相对缩短了手术时间2. 术中出血减少 3. 手术创伤减少

　　适用范围：1.多用于病情较轻,出血量不太大的皮质下或壳核出血；

　　          2.不适合中线明显移位、血肿量较大患者。

　　立体定向血肿清除术

　　立体定向仪

　　借助CT、MRI引导对靶点直接定位

　　置管引流＋尿激酶溶血

　　优点：1. 穿刺定位精确2. 深部血肿清除3. 损伤小

　　缺点：1. 需要特殊设备,操作较复杂,手术时间较长

　　      2.对需要紧急处理的颅内高压病人不适用

　　      3. 费用较高

　　      4.在安装立体定向头架后,定位扫描时头部屈曲而引起的呼吸困难、血压升高等危险因素。

　　微创置管血肿穿刺术

　　脑内血肿立体定位方法（如图）

　　优点：1.定位简易，准确2.局麻, 操作简便，在紧急情况下可在床旁施行

　　      3.创伤小, 手术时间短，恢复较快4 费用低廉5. 适应症广

　　缺点： 1. 不能一次清除血肿,减压效果有时不满意

　　       2. 需要多次注入纤溶药物

　　       3. 非直视下操作有发生再次出血的可能

　　神经内镜血肿清除术

　　优点：1.直视2.同时冲洗、吸引3.配套的止血技术4.损伤小

　　缺点：1. 视野狭窄, 难以观察血肿全貌而致血肿清除不彻底。

　　      2.不易控制较大出血, 对大的血肿处理较困难。

　　只有Auer报道了用内镜清除脑内血肿,取得了较好疗效。但是目前国内外仅将内镜作为脑出血清除术的辅助装置,此项技术尚处于探索研究阶段。

　　手术方法的选择根据病人的综合因素决定：意识状态、出血部位、出血量、发病到就医的时间、是否存在继发损害：如急性梗阻性脑积水、脑疝

　　展望：高血压脑出血的问题远未解决，随着 社会老龄化的加剧,发病率有增高的趋势 。

　　早期手术，尽可能多清除血肿，尽可能少损害脑组织，术后并发症的治疗是未来外科发展的方向。

　　9、展望                                 

　　开颅血肿清除术随着显微技术、新材料的应用仍将在抢救出血量大、脑疝病人过程中起重要作用。微侵袭技术作为一种极具潜力的治疗方法应用于H ICH顺应了这种发展趋势，但还需要在促进血肿液化方面取得更大的突破，真正体现微侵袭手术的优越性,并通过大宗病例随机对照临床研究予以证明，为规范脑出血的治疗开拓新的局面。