42岁女性头痛、颈后痛一个半小时，头痛为突然发作，伴呕吐一次。
CT平扫报告正常.第2天CT正式阅片报告蛛网膜下腔出血.

　　保定市第五医院影像诊断科田新良

　　蛛网膜下腔出血是引起头痛的可能危及生命的疾病. 85% 病例, SAH是由于脑底动脉瘤渗出或破裂所致 (Willis环).当从动脉瘤少量渗血时，患者可仅有头痛. 临床和CT表现轻微，有可能漏诊.这样的误诊会引起严重的后果，当患者后来大量出血导致永久性神经性残疾或死亡.约50%患者，少量的出血引起“哨兵”或“警报”性头痛先于几小时、几天或几周后的大出血.半数的患者会引起医生的注意并可能被误诊，即， 25% SAH 最初的表现未被发现 (Kowalski 2004, Mayer1996).这种少量出血患者从迅速的诊断和治疗中得到的最大益处是最初表现期间神经学上完整无损，且阻止了随后的大出血.
CT平扫是诊断 SAH的影像手段. 不过少量 SAH CT 表现轻微, 一些患者, CT 可能不显示SAH征象. 尤其是从疼痛发作起已过去12-24h以上(那时CT的敏感度低于80%).但偶然的，即使在疼痛发作12h内CT所见仍正常. CT的敏感度在最佳时限高达 98%, 但更现实的范围是95-96%. (van der wee 1995, Perry 2004, Morgenstern 1998, Edlow and Wyer 2000, Schwartz 2002).
因为错过了哨兵疼痛期，随后的SAH可能有严重的后果，所以，CT正常但怀疑SAH时应行腰穿(LP)检查脑脊液(CSF)寻找出血证据 (ACEP 1996, Edlow and Caplan 2000).
第2个应注意的是在SAH误诊病例研究中观察到绝大部分误诊是未作CT检查 (约占病例的 75%). 15% CT 或 LP结果解释错误, 10% 或更少的患者, CT 正常未作LP (Kowalski 2004, Mayer 1996)..
最后，除了 SAH，引起严重的疼痛的原因应考虑脑膜炎、肿瘤、颅内血肿、脑静脉窦血栓形成、副鼻窦炎、毒素暴露(如，一氧化碳), 以及血管炎 (颞颌关节炎).
蛛网膜下出血的CT征象?
动脉瘤SAH出现在 Willis环所在的脑底蛛网膜下腔间隙. CT上,基底池血液呈较高密度.由于SAH引起的许多CT表现累及中线结构 。所以鉴定异常不能仅靠对脑两侧的对比. 准确的CT 解释要求对CT神经解剖学的清楚理解.
SAH基本位点是鞍上池―Willis环所在地。鞍上池即 “五角形池” 。从这里血液可扩展至大脑前纵裂、外侧裂，然后至大脑表面脑沟

　　SAH亦常见于上一层面，即通过中脑的层面 。大量出血时，脚间池、环池充满血液，环绕整个中脑

　　 鞍上池―SAH 和正常解剖
(A) 大量的 SAH充满鞍上池 (黑箭).血液向前蔓延向大脑前纵裂，侧面向左侧外侧裂，向后桥脑池侧面.
充满血液的鞍上池的中央是扩张的、含CSF的垂体柄内的第3脑室漏斗。(黑).侧脑室颞角扩张 (箭头).这些表现提示脑积水.
(正常鞍上池 (箭) 含 CSF.侧脑室颞角几乎看不到.
(C)鞍上池平面CT解剖  (垂体柄正常看不到)

　　图 (左)增强示Willis环较大动脉强化（大脑前中后动脉）

　　哨兵渗漏性 SAH,仅有少量血液进入 CSF ， SAH的 CT征象轻微 SAH可被限制在大脑前纵裂、外侧裂、脚间池、桥脑前池 一些病例，少量出血同 CSF混合表现为等密度. SAH的存在仅可通过CSF密度的缺失而确定 ，即，基底池看不到。
CT 上判断SAH，我们首先要找出鞍背, 然后在其上一层面检查基底池出血

　　脑积水
SAH可引起急性脑积水.蛛网膜下腔的血液妨碍基底池内及围绕大脑半球CSF的流动,也影响上矢状窦对 CSF的吸收.这样引起交通性脑积水，四个脑室均扩张.急性交通性脑积水亦可因脑(脊)膜炎引起。交通性脑积水也可为患者先前脑疾患的慢性表现。尽管脑积水本身并非 SAH, 但脑积水是SAH最常见的 CT 征象。虽然侧脑室体部会因脑积水而扩张，遗憾的是无可靠的测量方法判断这种扩张.但是侧脑室颞角的扩张是脑积水醒目的CT特征.正常情况下颞角几乎看不到 .当扩张时，呈逗号状或髭状―the “Juan Valdez 征”脑积水第2个特有的表现是第3脑室，特别是漏斗部扩张，第3脑室表现为圆形而非裂隙状,伸向垂体柄的漏斗表现为清晰的黑环(含 CSF)周围由鞍上池内（白色的）血液围绕
脑室内积血
一些患者基底池血液回流向脑室，首先是第4脑室，然后是第3脑室、侧脑室 这是因为蛛网膜下腔出血时正常存在于第4脑室和基底池的轻度压力梯度发生了逆转。如果脑室内血凝快形成，脑室内CSF流动被阻塞，则发生梗阻性脑积水。这样的患者应紧急行脑室造口引流预防小脑幕疝 (通常为大量 SAH).
病例 4, CT中脑层面示存在少量蛛网膜下腔出血― CT 影像 9.脚间池有一小白点 ，正常时为CSF暗密度
Perimesencephalic cisterns and midbrain中脑周围池和中脑―SAH 和正常解剖.
(A)中脑周围池 SAH围绕心形中脑 。脚间池充满血液 (白箭).血液亦蔓延至大脑前纵裂 (白箭头)右侧外侧裂 (黑箭).脑积水引起第3脑室漏斗部扩张 (恰在脚间池前方的黑色区), 侧脑室颞角扩张(星号).
(正常 CT示脚间池含 CSF (白箭).

　　
如何阅读怀疑 SAH患者的头颅 CT
首先寻找鞍上池出血..然后检查脑室寻找脑积水或脑室内出血征象
1.通过确定鞍背找出鞍上池 然后检查上一层面寻找鞍上池出血的证据
鞍上池位于影像10的中心 (恰好在鞍背上方 ).正常时，鞍上池充满CSF (黑色) ，象一五角星 (五角形池) .该患者由于血液和脑脊液混合鞍上池几乎看不到 (箭). 血液呈略高密度见于外侧裂和侧脑桥池, 尽管部分被来自颅骨的条纹状伪影弄模糊在上一层面 ，心形中脑 (X)由略高密度的血液而非正常时低密度CSF围绕中脑周围池perimesencephalic cisterns
大脑前纵裂血液表现为白色 (大箭), 恰好在充满CSF的第3脑室漏斗部前方 (长箭).
2. SAH患者常见脑积水.侧脑室颞角和第3脑室扩张，特别是漏斗部最容易识别.该患者，颞角轻度扩张 (星号)有胡须表现 (“JuanValdez sign”).
3.寻找脑室内血液，特别是第4脑室是蛛网膜下腔出血逆流的证据 .
. CT上寻找轻微的SAH征象为什么很重要?
.理由有3：
第1，40-50%的患者CT正常未作腰穿（LP） (Perry2002 and 2005, Schofield 2004, Morgenstern 1998).这些患者, CT解释错误导致SAH误诊.。未作 CT是SAH最常见的误诊原因-73%， CT正常不作LP误诊7%。
第2, CT正常，但腰穿结果解释成问题，LP外伤占15% (Shah 2002 abstract), 其所致出血难以或不能与SAH区别。.区别腰穿出血和SAH虽有多种标准但无一完善可靠。(Shah 2002)..
第3,.准确的CT解释的重要性在于能可信的检出引起头痛的其他原因，如颅内肿瘤或血肿、动静脉畸形、蝶窦炎、脑静脉窦血栓形成等。