稳定期慢性阻塞性肺疾病的 药物治疗辛晓峰

南京军区南京总医院呼吸内科稳定期COPD治疗的主要内容教育

药物治疗

非药物治疗

教育的内容督促戒烟使患者了解有关COPD及病理生理的知识掌握一般和某些特殊的治疗方法学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩南京军区总医院肺癌诊治中心辛晓峰  唇呼吸锻炼等了解去医院就诊的时机社区医生定期随访管理药 物 治 疗

如何看待药物治疗在COPD治疗中的作用关于药物治疗的总体观点在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案支气管舒张剂支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量支气管舒张剂支气管舒张剂β2受体激动剂药理作用机制      通过激动气道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌

高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等COPD患者使用可有一过性PaO2下降可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时 ）抗胆碱能药物

茶碱类药物药理作用机制减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量，扩张全身和肺血管茶碱类药物的临床应用口服：氨茶碱                茶碱缓释片

每日不超过1.0g

较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作

茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml影响茶碱代谢的因素老年人持续发热心功能不全肝功能损害大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药等药物影响茶碱代谢的因素吸烟、饮酒抗惊厥药、利福平等支气管舒张剂的联合应用联合应用：不同药理机制和不同作用时间增加支气管舒张的程度减少药物副作用与各自单用相比，联合应用短效β2激动剂和抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善糖皮质激素糖皮质激素总体评价糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要

糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者口服糖皮质激素对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗疗效尚无定论副作用多（尤其是激素性肌病 ）

对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（2周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素有关吸入激素的剂量-反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚。在目前所有的临床研究中都选用的是中-大剂量吸入激素联合吸入糖皮质激素＋ β2激动剂联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果更好目前已经有布地奈德/福莫特罗（信必可）、氟替卡松/沙美特罗（舒利迭）两种联合剂型

激素与2受体激动剂之间的相互作用

COPD不同阶段的治疗方案 GOLD指南(2006)

其它药物治疗疫苗祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂免疫调节剂镇咳药抗生素中药疫苗流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率。可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季）

推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效祛痰药（粘液溶解剂）常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸

研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药抗氧化剂COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理生理变化

研究显示，使用抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者免疫调节剂免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度、减少急性加重频率可能具有一定的作用

但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推荐作为常规使用镇咳药对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事

咳嗽具有明显的保护性作用

因此，在COPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药抗生素研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急性加重没有效果

基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗康复治疗的内容氧疗COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率。并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处一般经鼻导管吸氧，流量1～2L/min，>15h/d   总  结COPD稳定期的整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化的治疗

支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作总  结规律应用长效支气管舒张剂比短效支气管舒张剂， 不仅更方便，而且效果更好长期吸入糖皮质激素治疗适用于FEV1