本病的发生，多因久病肺虚，痰浊潴留，每因再感外邪诱使病情发作加剧。

　　久病肺虚，如内伤久咳、支饮、哮喘、肺痨等肺系慢性疾患迁延失治、痰浊潴留，气还肺间，日久导致肺虚，成为发病的基础。感受外邪，指肺虚卫外不固，外邪六淫每易反复乘袭，诱使本病发作，病情日益加重。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

　　中医认为本病的病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。久病肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满，张缩无力，不能敛降。若肺病及脾，子盗母气，脾失键运，则可导致肺脾两虚。

　　肺为气之主，肾为气之根，若久病肺虚及肾，金不生水，致肾气衰惫，肺不主气，肾不纳气，则气喘日益加重，呼吸短促难续，吸气尤为困难，动则更甚。

　　心脉上通于肺，肺气辅佐心脏治理、调节心血的运行，心阳根于命门真火，故肺虚治节失职，或肾虚命门火衰，均可病及于心，使心气、心阳衰竭。其发展为合并心衰阶段者，可按心气阴虚、心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛和心阳虚脱证等五型分型论治。而其阳虚者，病机多为心肾阳虚，水饮内停，上凌心肺，瘀血内阻。

　　治疗

　　中医对本病有独到的认识和丰富的治疗经验，根据本病的发展阶段和临床表现，分别按“ 咳喘” 、“ 痰饮” 、“ 肺胀” 、“ 心悸” 、“ 水肿” 等病治疗。

　　针对上述心肾阳虚，水饮内停，上凌心肺，瘀血阻滞之病机，中医治疗应遵循温阳利水、活血化瘀之原则。温阳之法可助肾阳恢复，进而全身之阳和心阳可复。利水包括渗湿利水、温散水气和化瘀行水，使凌心之邪有所出路，邪去则正自安。活血化瘀可除瘀血阻滞之患，稍辅以行气之法，则使气行则血行，从而全身血脉得以畅通。

　　温阳利水法治疗的理论基础

　　心肾虚损，水火逆乱是心衰的主要病理。心主身之血脉，中医认为，心脏的正常活动，血脉的正常运行，需要心气的推动。心气包括心阴心阳，心阳是其动力，心阴是其物质基础，只有心阴心阳功能正常，心气才能充沛，才能维持正常的心力、心率、心律，血液才能在脉中正常运行，周流全身。同时，心阴心阳需要肾阴肾阳相互滋助与调济，如果心阴心阳虚损，特别是心肾俱损时，则心气不足，易致心力衰退。

　　中医对心的这种认识与西医关于心脏泵血功能的论述很相似。西医认为，血液在体内的运行，主要是通过心脏动力来推动的，由于各种原因导致心脏泵血功能异常，都会导致心衰的发生，以致不能排出静脉回血和满足机体的供血需要。这种泵血功能的衰退与中医心气无力推动在病理上是一致的，因此，从中医角度可以认为，心衰是由种种原因造成心气不足，推动无力所致。

　　根据心肾相关理论，心阳肾阳相温相助、水火既济，心阳虚可致肾阳虚，或肾阳虚，心阳失其温助，亦致心肾阳虚，水火逆乱，甚至出现心肾阳亡．这种发展与心衰的发展又有什么联系呢?众所周知，心衰时，交感神经系统兴奋，肾素一一血管紧张素一一醛固酮系统亢进，导致水钠潴留，而且心衰的发展可出现后向性心力衰退，静脉系统瘀血淤血，肝脾肿大，肺淤血或出现心源性水

　　肿，把这些变化及其所引起的症状与《伤寒论》中心肾阳虚、水饮逆乱之苓桂术甘汤、真武汤等证及心水、肾水证所出现的喘咳、胸闷、奔豚、小便不利、水肿、腹痛吐利、四肢沉重疼痛等进行比较，可以看出，心衰症状都能在这些病证中体现出来，中医是从心肾阴阳水火的理论加以阐述，语言固有不同，但从医学的宏观性来看，又有较为一致的内涵。

　　以上从心肾亏损与心衰的发展进行了比较，主要说明了心肾阳虚，鼓动无力。以致阳虚水泛，水气凌心射肺，从而产生气血阴阳水火逆乱，是中医对心衰认识的基点。同时还可看出，心衰的范围和程度与心肾虚损的程度存在着平行性。中医认为，阴是阳的物质基础，阳虚在某种条件下可以导致阴虚，阴虚亦可使阳气无以化生，故心肾阴虚亦可使心气不足而导致心衰。可见虽然心气不足是导致心衰的原因，而心肾亏损，水火逆乱又是引起心肾不足的根本，固而也是心衰的主要病理，其中又以心肾阳虚，水饮溢泛为其最基本病理，它如阴虚、血瘀及影响肝，脾、肺等都可由此产生。这些都为温阳利水法在慢性肺心病心衰中的应用奠定了理论基础。

　　活血化瘀法治疗的理论基础

　　慢性肺心病的病程一般较长，因气虚气滞、痰热( 浊) 阻滞、阳虚寒凝均可出现瘀血表现，因此活血化瘀是治疗肺心病的有效方法。

　　在本病的发展过程中，瘀血作为一个重要机理，近年来研究较为广泛。肺主气，“ 诸气者，皆属于肺” (《素问・ 五脏生成篇》)，“ 肺朝百脉”(“ 素问・ 经脉别论》) ，肺气盛则心脉畅行无阻。临床上，从慢性支气管炎发展到肺心病常需5一一10年的时间。肺病既深，肺气必虚，心气随之不足，“ 气虚 不足以推血，则血必有瘀”( 《读医随笔・ 乘制生化论》) ，“ 手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”《灵枢・ 经脉篇》) ，以致心脉痹阻，“ 肺痹者，烦满喘气呕；心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘” ( 《素问・ 痹论篇) ，故常见心悸、气喘等症；唇青舌紫为瘀血的客观表现，故《金匮要略》云：“ 胸

　　满者唇萎舌青……为有瘀血。” 可见肺病久之则气血瘀滞，必然累及于心。“ 肺心病心衰心脉瘀阻的病因病机为：肺主气，司呼吸，诸气皆属于肺，肺为气机升降出入之枢。《素问》有“ 百病皆生于气” 的记载，心肺皆于膈上，肺主气，心主血。“ 气” 为无形的功能，“ 血” 为有形的物质，两者一阴一阳极为密切，相互为用，故有“ 气为血之帅，血为气之母…气行则血行” 的说法。久咳耗伤肺气而致肺气必然影响心营而致心气不足，心阳不振则血流不畅而致的气滞血瘀，肺脉瘀阻则肺气清肃，气机失调进而导致的气滞血瘀，心血瘀阻。表现出一系列的血瘀症状和体征，所以无论在急性期或缓解期均可见胸闷，气短和舌质紫暗，甚则红绛，舌下瘀斑，舌下脉络及唇甲青紫，胁下痞块等瘀血体征。

　　瘀阻心脉为心衰的主要病理改变之一。《素问・ 脉要精微论》云：“ 肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆。” 王清任日：“ 元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。” 说明瘀血可令人喘逆，气虚而导致瘀滞之机理。

　　现代研究发现，肺心病患者由于长期慢性缺氧，刺激肾小球旁细胞分泌促红细胞生成素，使红细胞增多，红细胞压积增高。红细胞变形性降低，细胞表面电荷密度降低，致红细胞和血小板聚集；缺氧使血液中纤维蛋白原增加，血浆粘滞性增高；肺气虚患者肺血流图的上升角减小，波幅高度降低，流入容积速度减慢；以上均导致血液粘滞度增加，血流缓慢，血循环障碍，甚则淤滞，是肺心病他血瘀的客观的病理基础。

　　现代医学认为，肺心病的主要病理生理基础是肺动脉阻力增加，致肺动脉高压。肺动脉高压是肺心病的主要病理基础，肺血管阻力增加是肺动脉高压形成的主要因素。肺心病患者长期缺氧和二氧化碳储留使得肺小动脉痉挛，血管阻力增加。同时肺小动脉也受炎症累及管壁增后，官腔狭窄，肺微循环血流瘀滞．另一方面，长期的低氧血症引起红细胞增多和血粘度增高，血小板活性增加，使肺心病人处于高凝状态。因此现代医学对肺心病病因病理的论述亦为活血化瘀在治疗中的应用提供了理论依据。

　　同时血液流变学的改变在肺心病患者具有普遍性，血液流变性异常不仅见于肺心病的急性发作，而且见于肺心病的缓解期和肺心病的早期，甚至在肺气肿患者中也存在，故对各期患者采用活血化瘀治疗是肺心病治疗的重要方法。

　　中医理论认为，肾阳为一身阳气根本，心阳为气血运行、津液流注的动力，故心肾阳虚则表现为阴寒内盛，全身机能极度降低，血行瘀滞，水气内停的病变。阳气衰微，三焦决渎不利，膀胱气化失司，则见小便不利，水液停聚，泛溢肌肤，肢面浮肿。又因“ 血不利则为水” ，血行瘀滞也进一步加重了水邪的泛滥。

　　本方君以附子温肾暖土，以助阳气。臣以茯苓之甘淡渗利，健脾渗湿，以利水邪。生姜辛温，既助附予之温阳祛寒，又伍茯苓以温散水气。佐以白术健脾燥湿，以扶脾之运化。如此则水有所制。辅以当归补血活血，使活血而不伤血，川芎入血分理血中之气，桃仁、红花、赤芍并入血分而逐瘀行血，另加少量藕节、苏木行气，使气行则血行，总体达到气血通畅，瘀血散而水自利之效。

　　真武汤化裁治疗慢性肺心病合并心衰的研究进展

　　真武汤为《伤寒论》名方，功能温阳利水，主治脾肾阳虚、水气内停的小便不利、心下悸等诸症，现代临床主要用于治疗慢性肺心病、慢性肾炎、肾衰、尿毒症、美尼尔氏综合征等疾病。在慢性肺心病心衰的治疗过程中，真武汤具有重要价值。真武汤出自《伤寒论》太阳、少阴篇。82条日：“ 太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身p动，振振欲擗地者，真武汤主之。”

　　316条目：“ 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或渴，或小便利或不利，或呕者，真武汤主之。”

　　根据研究的需要，查阅了近二十年来真武汤化裁治疗慢性肺心病合并心衰的临床和理论研究文献，以及其作用机理的现代临床及实验研究资料，综合归纳如下：

　　1真武汤治疗慢性肺心病合并心衰的临床研究

　　肺心病合并右心衰竭，陈国恩老中医常用真武汤加赤芍、郁金、丹参、大腹皮舒肝化瘀，调畅气机．疗效较佳。朱氏用真武汤合五加皮、丹参、益母草，治疗心衰33例( 肺心病心衰22例、风心病心衰3例、高心病心衰2例、心肌病心衰1例、合并性心衰2例) ，服药后1周内显效13例，有效6例；2周内显效2l 例，有效9例；总有效率90．9％。梁氏辩证治疗充血性心力衰竭42类，其中阳虚血瘀拟真武汤合桃红四物汤加减，熟附子6g，炙黄芪15g，桂枝、炒白芍、广郁金、丹参、当归、红花、桃仁、香附、生晒参各9g，取得良好疗效。 刘氏采用温阳利水、活血化瘀法，方选真武汤合血府逐瘀汤加减治疗本病66例，有效率90％。作者认为肺心病心衰的主要病机为脾肾阳虚，水饮停聚，瘀血内阻。佥氏等用真武汤为主治疗肺心病合并心衰，心血瘀阻型合用桃仁红花四物汤，取得较好疗效。王氏对慢性肺心病心衰中医辨证属脾肾阳虚、水凌心肺、心脉瘀阻者，治拟温阳利水、活血化瘀、益气复脉，方用真武汤、苓桂术甘汤、生脉散合方加味，取得良好疗效。蔡氏等以真武汤合五苓散加减治疗重症肺心病心衰31例，总有效率90，3％。方药：制附子15g、干姜6g、云苓15g、白术10g、白芍12g、桂枝9g、泽泻12g、车前子30g、黄芪30g、地龙12g、当归12g、牛膝12g、川芎6g。全方共用有温补脾肾，活血利水的作用。裴氏用附子、白术、茯苓、白芍、生姜、桃仁、红花、琥珀为基本方治疗 心衰15例，结果基本纠正1例，显效6例，有效5例，无效3例。 赵锡武常用真武汤治疗，他认为慢性心衰常伴有水肿、肺部感染和瘀血、充血性肝肿大，提示有气不化水、肺气壅滞、血行瘀滞的病机存在，因此，常需配合其他药物增强疗效。他运用真武汤取得良好效果。梅氏认为充血性心力衰竭的基本病机是以心肾阳虚为主，痰饮瘀血为标，而且痰饮瘀血互为因果，故以温阳活血利水为其基本治法，以真武汤加红参、桃仁等14味药物制成强心口服液，临床研究表明，强心口服液对充血性心力衰竭的整体治疗具有重要的意义。

　　温阳利水加活血化瘀法治疗慢性肺心病合并心衰的理论研究

　　1温阳利水法治疗的理论研究

　　心肾虚损，水火逆乱是心衰的主要病理。心主身之血脉，中医认为，心脏的正常活动，血脉的正常运行，需要心气的推动。心气包括心阴心阳，心阳是其动力，心阴是其物质基础，只有心阴心阳功能正常，心气才能充沛，才能维持正常的心力、心率、血液才能在脉中正常运行，周流全身。同时，心阴心阳需要肾阴肾阳相互滋助以调济，如果心阴心阳虚损，特别是心肾俱损时，则心气不足，易致心力衰退。

　　中医对心的这种认识与西医关于心脏泵血功能的论述很相似。西医认为，血液在体内的运行，主要是通过心脏动力来推动的，由于各种原因导致心脏泵血功能异常，都会导致心衰的发生，以致不能排出静脉回血和满足机体的供血需要。这种泵血功能的衰退与中医心气无力推动在病理上是一致的，因此，从中医角度可以认为，心衰是由种种原因造成心气不足，推动无力所致。根据心肾相关理论，心阳肾阳相温相助、水火既济，心阳虚可致肾阳虚，或肾阳虚，心阳失其温助，亦致心肾阳虚，水火逆乱，甚至出现心肾阳亡。这种发展与心衰的发展又有什么联系呢?众所周知，心衰时，交感神经系统兴奋，肾素一一血管紧张――醛固酮系统亢进，导致水钠潴留，而且心衰的发展可出现后向性心力衰退，静脉系统瘀血淤血，肝脾肿大，肺淤血或出现心源性水肿，把这些变化及其所引起的症状与《伤寒论》中心肾阳虚、水饮逆乱之苓桂术甘汤、真武汤等证及心水、肾水证所出现的喘咳、胸闷、奔豚、小便不利、水肿、腹痛吐利、四肢沉重疼痛进行比较，可阻看出，心衰症状都能在这些病证中体现出来，中医是从心肾阴阳水火的理论加以阐述，语言固有不同，但从医学的宏观性来看，又有较为一致的内涵。

　　以上从心肾亏损与心袭的发展进行了比较，主要说明了心肾阳虚，鼓动无力，以致阳虚水泛，水气凌心射肺，从而产生气血阴阳水火逆乱，是中医对心衰认识的基点。同时还可看出，心衰的范围和程度与心肾虚损的程度存在着平行性。中医认为，阴是阳的物质基础，阳虚在某种条件下可以导致阴虚，阴虚亦可使阳气无以化生，故心肾阴虚亦可使心气不足而导致心衰。可见虽然心气不足是导致心衰的原则，而心肾肾亏损，水火逆乱又是引起心肾不足的根本，固而也是心衰的主要病理．其中又以心肾阳虚，水饮溢泛为其最基本病理，它 如阴虚、血瘀及影响肝、脾、肺等都可由此产生。这些都为温阳利水法在慢性肺心病心衰中的应用奠定了理论基础。

　　2．2活血化瘀法治疗的理论研究

　　慢性肺心病的病程一般较长，因气虚气滞、痰热( 浊) 阻滞、阳虚寒凝均可出现瘀血表现，因此活血化瘀是治疗肺心病的有效方法。

　　在本病的发展过程中，瘀血作为一个重要机理，近年来研究较为广泛。肺主气“ 诸气者，皆属于肺” ( 《素问・ 五脏生成篇》) ，“ 肺朝百脉”(《素问・ 经脉别论》) ，肺气盛则心脉畅行无阻。临床上，从慢性支气管炎发展到肺心病常需5～一10年的时间。肺病既深，肺气必虚，心气随之不足，“ 气虚不足以推血，则血必有瘀”( 《读医随笔・ 乘制生化论》) ，“ 手少阴气绝则脉不通，脉不运则血不流”(《灵枢・ 经脉篇》)，以致心脉痹阻，“ 肺痹者，烦满喘气呕；心痹者，脉不通．烦则心下鼓，暴上气而喘” ( 《素问・ 痹论篇》) ，故常见心悸、气喘等症；唇青舌紫为瘀血的客观表现，故《金匮要略》云：“ 胸

　　满者唇萎舌青……为有瘀血。” 可见肺病久之则气血瘀滞，必然累及于心。肺心病心衰心脉瘀阻的病因病机为：肺主气，司呼吸，诸气皆属于肺，肺为气机升降出入之抠。《素问》有“ 百病皆生于气” 的记载，心肺皆于膈上，肺主气，心主血。“ 气” 为无形的功能，“ 血” 为有形的物质，两者一阴一阳极为密切，相互为用，故有“ 气为血之帅，血为气之母” “ 气行则血行” 的说法。久咳耗伤肺气而致肺气必然影响心营而致心气不足，心阳不振则血流不畅而致的气滞血瘀，肺脉瘀阻则肺气清肃，气机失调进而导致的气滞血瘀，心血瘀阻。表现出一系列的血瘀症状和体征，所以无论在急性期或缓解期均可见胸闷，气短和舌质紫暗，甚则红绛，舌下瘀斑，舌下脉络及唇甲青紫，胁下痞块等瘀血体征。

　　瘀阻心脉为心衰的主要病理改变一。《素问・ 脉要精微论》云：“ 肝脉搏坚而长，色不孛。当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆。” 王清任：“ 元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。” 说明瘀血可令人喘逆，气虚而导致瘀滞之机理。

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