肺栓塞（pulmonary embolism，PE)是指栓子进入并堵塞肺动脉或其分支，阻断组织血液供应所引起的肺循环障碍的临床和病理综合征[1]。常见的栓子是血栓，其他如新生物细胞、脂肪、气泡、静脉输入的药物颗粒。PE的血栓主要来自深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），PE 是DVT最常见也是最重要的并发症。国外肺栓塞的发病率和高，美国每年发病约60万人，1/3死亡。我国尚无确切的流行病学的资料。阜外医院900例心肺血管病的尸检中，肺段以上大血栓堵塞者为100例（11%），占风心病的29%，心肌病的26%，肺心病的19%。安贞医院资料显示近年来PE病人明显增多（图1）[2]。PE病死率为19.2%，其中未治疗者为77.8%，治疗者为7.0%。血栓栓塞性肺动脉高压病人的2、3、5、10年生存率分别为95.8%、91.6%、71.3%、46.2%[3]。南方医科大学珠江医院心胸外科陈群清

　　病因和发病机制

　　1、血栓形成：肺栓塞通常是静脉血栓形成的合并症。栓子一般来源于下肢和盆腔的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。很少来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞、血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔手术、肥胖、糖尿病等，容易诱发静脉血栓形成，由于血栓在早期松脆，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。

　　2、心脏病：为我国肺栓塞的最常见原因，占40%，合并有房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。右心腔血栓多见，感染性栓子主要来自三尖瓣，偶可来自二尖瓣。

　　3、肿瘤：约占35%，为第二位的原因，而国外为6%。其中肺癌、消化系肿瘤、绒癌、白血病较常见，1/3为瘤栓，2/3为血栓。由于肿瘤患者的血液中可能存在凝血激酶及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶、蛋白水解酶等。

　　4、妊娠和分娩：肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇，产后和剖宫产术后的发生率最高。妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压引起静脉血流缓慢，改变血液流变学特性，加重静脉血栓形成。此外伴随凝血因子和血小板增加，血浆原-血浆素蛋白溶解系统活性降低。而羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。

　　5、其他：如长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞等。

　　病理生理变化

　　大多数急性肺栓塞可累及多支肺动脉，栓塞的部位为右肺多于左肺，下叶多于上叶，但少见栓塞在右或左肺动脉主干或骑跨在肺动脉分叉处。血栓栓子机化差时，通过心脏途径中易形成碎片栓塞在小血管。若纤溶机制不能完全溶解血栓，24h后栓子表面即逐渐为内皮细胞被覆，2～3周后牢固粘贴于血管壁。早期栓子退缩，血流再通的冲刷作用，覆盖于栓子表面的纤维素、血小板凝聚物及溶栓过程，都可以产生新的栓子进一步栓塞小的血管分支。栓子是否引起肺栓塞由受累血管大小、阻塞范围、支气管动脉供给血流的能力及阻塞区同气适当与否决定。肺栓塞的组织学特征为肺泡内出血和肺泡壁坏死，但很少发现炎症，原来没有肺部感染或栓子为非感染性时，极少产生空洞。栓塞区肺表面活性物质丧失可导致肺不张，胸膜表面常见渗出，1/3为血性。病人若能生存，栓塞区最终形成瘢痕。

　　PE主要影响心肺功能及血管内皮功能，影响程度取决于既往是否患有心肺血管击毙功能和肺动脉堵塞的范围和速度。PE发生后，肺血管内皮受损，释放出大量收缩性物质；血栓形成时，新鲜血栓含有大量血小板及凝血酶；栓子在肺血管内移动时，血小板活化脱颗粒，释放出大量血管活性物质，导致了广泛的肺小动脉收缩，反射性引起交感神经释放儿茶酚胺，在肺血管处形成第一个恶性环路。体循环中内皮素浓度显著升高，在冠状动脉局部内皮素量也冥想增多，导致冠状动脉痉挛，造成冠状动脉灌流不足、心肌缺血，在心脏冠脉处形成第二个恶性环路。以上几个方面改变常同时存在、相互作用，如不能及时治疗，则可形成致死性恶性环路。

　　PE引起肺通气/灌注（V/Q）失调，严重者致肺内分流显著增加、右房压升高、卵圆孔开放。面积较大时引起反射性支气管痉挛；5-羟色胺、血栓素A2、组胺等化学介质可使血管通透性改变；当肺毛细血管血流严重减少或终止24h后，肺泡表面活性物质减少，出现肺不张；肺泡上皮通透性增加，大量炎症介质释放，引起局部甚至弥漫性肺水肿、肺出血，肺泡细胞功能及肺通气-弥散功能进一步下降[4]。

　　临床特点

　　肺栓塞的症状可从无到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛，发生率均达80%以上。胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩部或腹部放射。如有胸骨后疼痛，酷似心肌梗塞。慢性肺栓塞可有咯血。其它症状为焦虑、可能为疼痛或低氧血症所致。晕厥常是肺梗塞的征兆，是由于大面积PE导致脑供血不足引起，是慢性肺栓塞肺动脉高压最早的症状之一。呼吸困难、胸痛、咯血是临床典型肺梗塞的三联征，可有1/3患者出现[3]。

　　常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速，P2亢进及休克或及慢性肺心病相应表现。约40%患者有低至中度发热，少数早期有高热。

　　辅助检查

　　D-Dimer（血浆D-二聚体）是交联纤维蛋白特异是降解产物，有很高的阴性预测价值，用ELISA法测定＜500ug/L可排除急性PE，对PE的敏感性为100%，特异性为26%，阴性预测值100%。

　　肺血管床堵塞15%～20%可出现氧分压下降，但PaO2正常并不能排除PE，肺泡-动脉血氧分压差（P（A-a）O2）、PaCO2比PaO2有更高的敏感性。

　　心电图改变是窦性心动过速，T波倒置和ST段下降。典型者是SⅠQⅢTⅢ型，即Ⅰ导联S波变深（＞1.5mm），Ⅲ导联出现深的Q波和T波倒置；V1～4T波倒置，出现类似“冠状T”改变。应仔细对比发病前后的ECG逼供内进行动态观察，对疑似PE患者应做18导联ECG检查。

　　胸部X线检查显示区域性肺血管纹理稀疏、纤细，部分肺野透过度增强、Westermark征。慢性肺血栓栓塞病人可见肺动脉段凸出、主肺动脉扩张、右肺下动脉横径增宽（＞15mm），扩张的肺动脉前端急剧变细，称为Kunckle征，右心室长扩大。

　　经胸或经食管二维超声心动图检查能直接或间接提示PE的存在，对怀疑PE者应注意右心系统的检查。超声心动图（UCG）简便、快速没有反射性、不需要造影剂、可紧急床旁操作，而且在一定程度上还可作为危险分级、疗效观察、判断预后的手段[5]。

　　V/Q扫描肺灌注现像表现为肺叶、肺段或多发亚肺段放射性分布稀疏或缺损，而通气显像正常或者接近正常。虽然V/Q肺扫描正常者中仍有4%～5%为亚临床PE，但仍是目前诊断PE最有价值的无创性方法之一。

　　螺旋CT是较新、较好的PE诊断方法，可以直接显示肺血管4～5级分支，在确定或排除PE的敏感性为87%，特异性为95%。螺旋CT增强肺扫描可判断病变的范围、程度及病程的长短，为临床选择正确的治疗方法提供依据。PE的直接征象包括 “轨道征”和偏心性充盈缺损。“轨道征”是管径正常或增宽的肺动脉管腔完全被血栓闭塞，或非闭塞的腔内充盈缺损位于血管中央，是急性PE的直接征象；慢性PE的直接征象又包括肺动脉管腔内类块样组织偏心性和触壁性充盈缺损，在肺动脉灌注低的区域可见侧支血管或血管网存在，并与并行的气管比较管径变细＞50%，且内膜表面不规则。PE的间接征象包括局限性的肺血管纹理分布不均或稀疏，肺动脉增宽，肺梗死和少至中等量的胸腔积液。但仍其局限性，对段以下的肺血管容易出现假阳性，且螺旋CT肺动脉造影更多地从诊断转移到了介入治疗上。

　　    磁共振血管造影（MRA）可清楚显示肺动脉7～8级分支，是具有发展前途的无创检查方法之一。

　　肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，有最终诊断价值，但随着其它诊断方法的出现，其应用正在逐渐减少，更多地是在其它方法无法确诊或需行介入治疗时。

　　 PE的诊断策略
 
临床怀疑PE（症状、体征）
 
心电图、X线胸片、血气异常
 
D-Dimer：＞500ug/L ；＜500ug/L ，除外急性PE
 
V/Q肺扫描或螺旋CT或MRA
 
①下肢静脉检查：―评价深静脉

　　②超声心动：阳性，不能确定，阴性 ，排除PE 
 
肺动脉造影：阳性，确诊PE 
 

　　治疗

　　1、一般治疗：包括绝对卧床、吸氧、抗炎、止痛、纠正休克和心力衰竭等。

　　2、溶栓治疗：对于叶或多肺段栓塞、临床症状重、血液动力学明显异常者应首选溶栓治疗[7]，主要针对2周内的新鲜血栓栓塞。溶栓治疗的绝对禁忌证包括活动性内出血、自发性内出血、2个月内颅内出血、颅及脊柱术后；相对禁忌证包括10天内大手术、2个月内缺血性卒中、10天内胃肠道出血、15天内严重外伤、控制不好的重度高血压、近期心肺复苏、血小板＜100×109/L、妊娠、细菌性心内膜炎和糖尿病出血性视网膜病变等[2]。

　　常用的溶栓药物有①尿激酶（UK）：是国内最常用的，100～150万IU 1/2～2h内滴完；②链激酶（SK）：100～150万IU 1h内滴完（同时用Dex2.5～5mg预防发热寒战）；③重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg 2h滴完；④单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（SCUPA）：先推注20mg，继而60mg1h滴完；⑤甲氧苯基化纤溶酶原链激酶复合物（APSAC）：一次推注30mg。

　　使用UK和SK溶栓时需停用肝素。溶栓后常规应用抗凝治疗，多采用肝素和华法林。每隔4h测定APTT，当小于正常基础值的2倍时开始应用肝素。肝素负荷量2000～3000IU/h，继以750～1000 IU/h或15～20IU・kg-1・h-1维持，并根据APTT调整剂量。肝素应用24～48h后加用华法林，两者重叠使用至INR在2～3之间时停用肝素。一般肝素用7～10天，华法林用至少3～6月。

　　3、介入治疗：其适应证包括：急性大面积PE伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停，以及溶栓禁忌者、剖胸禁忌者、伴有极易脱落的下腔或下肢静脉血栓

　　[8]常用的介入术有：①导管内溶栓术：肺动脉内小剂量用药，可减少出血并发症；②导丝引导下导管血栓捣碎术：可用猪尾导管、Hydrolyser导管，前者简便但效果差，后者效果良好；③局部机械消散术：应用特制的机械性血栓切除装置，可将血栓块粉碎至13um的微粒，特别适用于致命性PE、严重低血压者、有溶栓禁忌证者，最适于中心型栓子，对新鲜血栓效果好；④腔静脉滤器植入术（IVC）；⑤导管碎栓与局部溶栓联合应用；⑥其它如球囊血管成形术、电解取栓术、负压吸引取栓术等。

　　4、手术治疗：主要是肺动脉血栓摘除术：用于伴有休克的大面积PE、收缩压＜100mmHg、中心静脉压增高、肾功能衰竭、内科治疗失败或不适宜内科治疗者。

　　对于慢性PE，可导致栓塞性肺动脉高压，常采用肺动脉血栓内膜剥脱术（pulmonary thromboendarter cetomy，PTE）指证是：①静息肺血管阻力＞30kPa・L-1・s-1；②肺动脉造影确定为外科手术可及的较大的肺动脉血栓；③心功能Ⅱ～Ⅲ级；④无肝、肾、脑等禁忌。

　　PTE可改善血流动力学状态，防治肺动脉高压和血栓剥离后肺再灌注损伤引起的肺水肿及术后再栓塞的预防是手术成功的关键[9]，术后抗凝治疗为华法林6个月。

　　参考文献

　　1.      白春学。陈灏珠主编，实用内科学，第10版，肺栓塞，人民卫生出版社，北京，1471～1474.

　　2.      程显声，何建国。肺栓塞：肺栓塞的流行病学。中国循环杂志，1998,13:65～66.

　　3.      程显声.肺动脉栓塞诊断和治疗进展。中国医药导刊，2001,3:5～8.

　　4.      温绍君,张维君,房芳.肺栓塞的病理生理.中华心血管病杂志，2001年,29:259～260.

　　5.      尤士杰,杨跃进,柳志红,等.超声心动图在判断急性肺栓塞溶栓疗效中的价值.中华内科杂志,2000,39:627.

　　6.      马涵英,房芳, 张维君,等.肺动脉血栓栓塞研究现状.中华胸心血管外科杂志, 2001,17:193～197.

　　7.      张维君,李志忠, 温绍君,等.肺动脉栓塞54例临床分析.中华胸心血管外科杂志, 1998,14:148～151.

　　8.      张维君, 温绍君,马涵英.肺栓塞的介入治疗.中华心血管病杂志,2001,29:268～269.

　　吴永波,吴清玉,郭少先,等.肺动脉血栓内膜剥脱术的围手术期处理.中国循环杂志,2000,15:300～301