我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家。食管癌也是发病率差异最大的疾病之一。高发地区和低发地区发病率相差达60倍。我国主要高发区有：1.华北三省（河南、河北、山西）交界地区，2.四川北部，3.鄂豫皖交界的大别山区，4.闽南和广东北部，5.苏北地区，6.新疆哈萨克族聚集地区。其中河南林县和河北磁县发病率最高。河北医科大学第四医院胸心外科温士旺一 病因学1. 亚硝酸胺病因   调差发现我国食管癌高发区的粮食和饮水中，亚硝酸盐、硝酸盐和二级胺含量增高，且和当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。

　　2. 真菌病因  我国食管癌高发区的发病与真菌性食管炎和真菌对食物的污染有关。

　　3.微量元素和营养不平衡    人类有30-60％的肿瘤发生与营养因素密切相关，许多营养素既是人类生理所需的物质，同时又具有一系列防癌和抗癌的作用。

　　4.遗传因素5.慢性感染   细菌、病毒、真菌等多种生物因素与人类恶性肿瘤有关。如人乳头状病毒。

　　6.不良饮食和生活习惯7.精神因素和免疫因素二 症状学1、早期症状 提高食管癌的治疗效果，关键措施在于早期诊断和治疗。但多少患者无足够的自觉症状。对于不做胃镜普查的患者，早期症状是发现早期食管癌的唯一的线索。早期症状包括：轻度吞咽哽咽感  胸骨后疼痛不适感  食管内异物感   食物下行缓慢并有停滞感  咽喉部干燥紧缩感   胸骨后闷胀感  剑突下或上腹部疼痛  饮食习惯改变请记住如果出现上述症状请及时就诊，勿对号入座。

　　2、中晚期症状  肿瘤超过周径的2/3以上，可引起一系列的临床症状。

　　进行性吞咽困难吞咽疼痛咽痛、胸背痛及上腹痛吐粘液嗳气烧心反酸体重下降性情改变其他3、终末期症状和并发症呕吐，梗阻引起误吸反流经口鼻进入呼吸道上消化道出血恶病质，严重营养不良，病人骨瘦如柴肿瘤压迫和浸润引起的症状 ，侵及气管呼吸困难，侵及主动脉大出血，侵及喉返神经声音嘶哑肿瘤转移引起的症状。

　　并发症  食管气管瘘  肺部并发症   纵膈和心包脓肿三  诊断食管癌诊断相对简单，钡餐造影，胃镜检查大部分能够诊断。胃镜咬检病理能确诊。新的一些检查方法如食管超声检查可以观察肿瘤的深度，淋巴结的情况。PET可以检查有无全身其他部位的转移。手术前一般要做胸腹部CT，明确肿瘤的外侵情况，与周围组织的关系，淋巴结转移情况决定手术方式。

　　四  治疗手术治疗手术前不仅注意食管癌本身，且对患者的全身情况要有足够了解，查出可能影响整个病程的的各种潜在因素。包括心肺、肝肾、内分泌、血液、免疫系统功能及营养和心理状态。

　　高龄已不是手术的绝对禁忌，但随着年龄的增高，手术死亡率也显着增加。肺功能要全面评价。充分重视心血管疾病。糖尿病患者的手术死亡率较非糖尿病患者增高。肝硬化病人术后愈合能力较差，蛋白合成障碍。因此手术前充分评估和检查是非常必要的。

　　食管癌外科切除是主要的治疗方法，其次是放化疗，中医中药。新的治疗方法有生物治疗等。由于手术具有根治性和无生物抵抗性的优点，所以是食管癌的主要治疗方法。随着手术经验的积累及相关学科的发展，适应症逐渐扩大，手术切除率逐渐提高，术后死亡率明显降低。

　　食管癌外科手术方法很多，根据切口的位置有经左胸一切口食管癌切除，经右胸经腹二切口食管癌切除，经颈右胸腹三切口食管癌切除，经左胸经颈二切口食管癌切除。根据用何种器官重建消化道分为胃代食管，结肠代食管，空肠代食管，其中以胃代食管最多。

　　下面我们主要介绍胃代食管的几种手术方式。

　　1.经左胸食管癌切除胸内食管胃吻合术这是中国采用的最多的术式。笔者习惯左胸后外则第5肋间进胸，不切除肋骨。有时要切断后肋，以便撑开切口。先游离食管，将肿瘤充分游离后切开膈肌游离胃。因为要用胃代替切除的食管进行吻合，胃游离要充分，这个过程要切断供应胃的一些血管，如胃左血管，胃短血管。因为供应胃的血管丰富，只要很好保留胃网膜右血管就能保证胃的血供，不必担心将来胃坏死的可能，大部分还保留胃右血管。当然术后胃壁坏死是非常严重的并发症，大部分是这只血管的损伤造成的。游离胃时应清除胃周围的淋巴结。然后从贲门部切断食管胃连接部。将食管断端用橡胶套套住防止污染胸腔。再次充分游离肿瘤至肿瘤上至少5cm。大部分需要主动脉弓（人体内最大的动脉经心脏向上为升主动脉，然后向下延续成降主动脉，拐弯的部分称动脉弓）上吻合。弓下的肿瘤过弓后一般能保证切缘无肿瘤，弓上肿瘤要示具体位置做胸内吻合，还是做颈部吻合。现在吻合方法基本都是器械吻合，很少用到手工的方法。并且国产的吻合器可与进口相媲美。自从大规模应用吻合器后，吻合口瘘的发生率明显减少。吻合前要彻底清扫淋巴结，并结扎胸导管。吻合成功后缝合膈肌。放置胸腔闭式引流管关胸手术完成。

　　如果肿瘤位置高无法完成胸内吻合，翻身取平卧位开颈部行食管胃颈部吻合，为经左胸颈部二切口手术。

　　2.经右胸经腹食管癌切除食管胃胸内吻合术国外多采取这种术式。由于有肝脏的遮挡无法经右胸游离胃，故先经腹游离胃，方法同经胸，但经腹对清扫淋巴结更彻底。游离成功后即可翻身继续开胸游离食管。因为是用胃代食管，我科习惯切除部分胃小弯将胃做成管状，这样更符合食管的解剖特点。术后对肺的压迫减轻，进食顺利。经右胸游离食管因没有主动脉弓的阻挡会更顺利，而且有些食管癌淋巴结向右喉返神经周围转移，这种方法可清扫改区域的淋巴结。游离成功后将胃从食管裂孔（食管进入腹腔要通过膈肌，膈肌上的孔道叫食管裂孔）拉出。食管胃吻合。

　　如果肿瘤位置较高，不能行胸内吻合，先游离食管清扫淋巴结，然后翻身平卧游离胃，在切开颈部行食管胃颈部吻合，一般以左颈部为主。为三切口手术。

　　3.非开胸食管内翻拔脱术适用于颈部食管癌病变。这种方法有很多争议，不符合肿瘤切除的原则，不能清除胸内的淋巴结，故很少应用这种方法。优点是创伤相对较小。即只开腹开颈，将食管内翻从颈部拔出，同时将胃拔到食管吻合。

　　4.结肠代食管手术有些情况无法应用胃代食管，如胃做过大部切除手术，食管胃同时有肿瘤，就需要用其他器官代替食管。除胃外代食管最多的是结肠。一般是先开腹游离足够长度的结肠，切取一段。剩下的结肠再吻合。用切取带血管的结肠拉到胸腔或颈部行食管结肠吻合。当然这段结肠下端先在腹腔与胃或空肠吻合，示具体情况而定。这是一种很复杂的手术，我科每年做4-5例这样的手术。

　　应用空肠代食管的很少。在结肠长度无法保证时应用。

　　5.胸腹腔镜食管癌切除术现在很多大型医院都在探索这种方法，以创伤小，恢复快，住院时间短，切除彻底，清扫淋巴结更干净为优点。我科做胸腹腔镜食管癌切除达60例。将来笔者就这样专题单独撰写文章介绍。我科多采用先胸腔镜游离食管，清扫淋巴结，翻身平卧位腹腔镜游离胃，开颈食管胃吻合。

　　五、外科治疗的结果评价1、近期结果评价手术切除率提高，并发症及死亡率下降   鉴于麻醉和外科技术的发展，国内外食管癌切除率明显提高达90-95％以上。死亡率低至1％以下。

　　手术适应症扩大  由于外科技术和ICU水平的提高使手术适应症扩大，难度提高。高龄，高位（肿瘤位置高），高风险（心肺功能差，合并其他疾病）的比例增高。

　　手术范围扩大，切除食管长度多大，清扫淋巴结范围扩大。

　　手术器械及新材料应用，对减少吻合口的并发症有显着作用。

　　围术期营养和支持治疗加强，提高手术安全性。现在更提出了营养治疗的理念，重视围术期的营养，尤其是肠内营养，并开发出很多肠内营养餐。

　　2、远期评价早期发现早期诊断和早期治疗  是提高远期生存率的关键。我院内镜科常年在磁县开展食管早癌 的普查，并开展内镜下食管早癌的切除，疗效很好。

　　淋巴结转移是最主要影响预后的因素  无淋巴结转移5年生存率为44.5％-86.3％，有淋巴结转移5年生存率为12.8％-26.5％，相差明显。

　　肿瘤分期   分期越晚生存率越低。中晚期难以根治，应综合治疗以延长生存期。

　　手术根治性  手术应尽量做到切除食管足够长，淋巴结清扫足够干净。

　　六 并发症1 .胃重建食管后胃排空障碍  术后大部分有胃排空障碍，右侧开胸排空障碍发生率更高。做管 状胃后有改善。有部分病人出现胃轻瘫。曾经见过有一例病人胃瘫2个月，一直进食后呕吐。两月后突然出现蠕动。

　　2.胃食管反流  由于贲门抗反功能丧失，病人或多或少有反流症状。所以术后我们都会要求患者进食后不要立即躺下。睡觉时应头部太高。反流严重要口服制酸药，如奥美拉唑。

　　3.吻合口瘘    为最常见的严重并发症，也是术后死亡的主要原因。吻合口瘘的原因很多，与吻合技术，吻合方式，张力因素，感染等有关。自从应用吻合器后吻合口瘘的发生率明显降低，所以吻合技术还是主要原因。吻合口瘘一旦确诊应及时治疗。颈部吻合口瘘立即拆开缝线敞开伤口引流，待炎症消退后局部加压包扎能逐渐愈合。不影响进食。胸内吻合口瘘治疗较复杂。应根据瘘口位置、大小、胸胃的大小、消化液外溢情况、胸内感染程度、瘘发生的时机、患者的健康情况决定保守还是手术。大部分经保守治疗能够治愈。

　　4.吻合口狭窄   术后吻合口出现环形瘢痕挛缩造成。早者术后1个月出现，也有术后1-2年出现。与瘢痕体质相关。经钡餐造影能证实。治疗以探条扩张为主。其他如微波治疗，激光治疗，腔内冷冻治疗，电化学治疗只有在探条效果很差是考虑。也可放置支架，但也会出现一些并发症应用并不广泛。

　　5.乳糜胸   损伤胸导管所致。术后引流量很大，进食后明显。进食脂肪类食物出现乳糜样引流液。治疗先保守，可胸腔内注视高糖，凝血酶等。如保守治疗效果差，可二次手术。可在胸腔镜下完成。

　　6.胃壁坏死和穿孔，为较严重的并发症。死亡率高。术中应尽量保留胃网膜右血管。

　　7.应激性溃疡    应激状态下胃出现溃疡出血，出血量大。原来死亡率高。现在随着技术进步新药的出现死亡率明显降低。

　　8.术后腹泻，术后胃肠道功能紊乱及细菌行肠炎所致。常需口服菌群调节药物。

　　9.其他少见并发症有幽门梗阻，膈疝等。

　　看到这么多严重的并发症一定会毛骨悚然。手术前家属与医生签手术同意书一定会讲的这些内容。但也不用太忧虑，毕竟发生率不是太高且治疗效果也不错。当然出现这些并发症后患者的花费会增加很多，也会延长出院时间，降低生活质量。

　　食管癌手术后还要根据具体的病理情况决定下一步治疗。如是否需要放疗，化疗等。