董飞侠  主任医师 温州市中医院肾内科

病例：

    王先生发现糖尿病15年，双下肢间断浮肿2年，蛋白尿＋＋＋＋，一年前入院。入院查：血压：190/100mmHg，贫血貌，双下肢指凹性水肿，查：白蛋白：23.5g/L，胆固醇：10.25mmol/L、24小时尿蛋白定量5.8g，给予胰岛素优泌淋70/30R皮下注射控制血糖，代文、洛活喜控制血压，立普妥降血脂治疗。中药基本方以玉液汤为主加减治疗，半年后，浮肿消退，蛋白尿＋＋，血浆白蛋白：33.5g/L，血压、血糖均控制在正常范围。浙江中医药大学附属温州中医院肾内科董飞侠

    诊断：这个肾味道有点甜――糖尿病肾病Ⅳ

对糖尿病肾病又被称为“甜蜜的杀手”，是造成终末期肾脏病透析的主要因素。提倡综合防治，严格控制血糖，降低高血脂、高血压、高尿酸。及时应用胰岛素治疗。但要注意，由于肾功能衰竭胰岛素降解减低及患者进食不足，容易发生低血糖。糖尿病肾病伴有肾功能不全者，双胍类降血糖药易诱发乳酸性酸中毒，故禁用；磺脲类降糖药如优降糖、吡磺环己脲、达美康等可致低血糖，尤其优降糖更易引起低血糖反应若肾小球滤过率不低于60mL/min者，以上药物可慎用；糖适平为第二代磺脲类降糖药，其代谢产物95%从胆道经肠随粪便排出，仅5%从肾排出，是糖尿病肾病首选药物，即使肾小球滤过率＜60mL/min者亦可使用，但肾小球滤过率＜30mL/min者，应停止一切口服降糖药，改用胰岛素治疗。及早防治高血压：由于高血压可加速肾功能恶化，因此在糖尿病肾病的治疗中，控制高血压是很重要的环节，相比非糖尿病病人要求把血压降得更低为好，提倡在125/75毫米汞柱以下。首选血管紧张素转换酶抑制剂，如络汀新、蒙诺；或血管紧张素II受体阻滞剂，如代文、科素亚、安薄维控制血压及血压不高时治疗糖尿病肾病。同时积极治疗高尿酸和高血脂，调整血脂可以选用他汀类药物，比如立普妥、舒降之等。

饮食指导：

糖尿病肾病的饮食安排比较困难――既要保证热量和营养充足，又要限制碳水化合物、脂肪和蛋白质，所以，如果有条件，应当在营养师的指导下，根据病情，调整一日三餐。

蛋白质

长期采取高蛋白膳食，可能加重肾脏的高滤过状态，同时增加体内有毒的氮代谢产物的产生和潴留，从而导致肾功能的进一步损害。因此我们主张适量限制膳食中的蛋白质，以减少肾脏损害。

有患者认为，以素食为主或不吃肉类、奶制品、蛋类就是低蛋白饮食，但素食中植物蛋白含有的必需氨基酸较少，不能满足人体的需要，长期食用可能造成蛋白质营养不良，不利于肾功能的恢复。再者，长期以来肾病患者不能吃豆制品已被广泛传播。许多肾脏疾病的患者都被告知“不能吃豆制品，豆制品会损伤肾脏”。现代医学研究认为，豆制品中的蛋白质虽届植物蛋白，但也是一种优质蛋白质，相对于谷类和蔬菜，它含必需氢基酸仍较多，此外它还可以提供钙、维生素、异黄酮等有益健康的物质。所以，肾病患者可根据病情适量选用，不必视豆制品为大敌而绝对禁止。只是选用豆制品时应与肉蛋类食品进行互换，防止蛋白质总量超标。

限制蛋白质的总量。一般主张，每日膳食中的蛋白质，按照0.6-0.8克/公斤标准体重给予，还要在限星范围内提高优质蛋白的比例。处于糖尿病肾病第3、4期的患者，在坚持糖尿病营养治疗其他原则的同时，掌握好每日蛋白质摄入的质和量，出入平衡，就可能有利于肾脏的恢复。例如：身高170厘米，标准体重为65公斤，尿微量白蛋白80毫克/分钟属于早期糖尿病肾病。因此每日膳食中总蛋白量应为：65×0.6-65×0.8=39克－52克，优质蛋白质应占25克以上。

当糖尿病肾病发展到终末期肾病时，蛋白质限制应更加严格。临床采用部分小麦淀粉饮食作为主要热能来源，代替大米和面粉。因为大米和面粉等主食中含有较多量的非优质植物蛋白（每50克约含4克），而麦淀粉中植物蛋白含量甚微。但因麦淀粉制作不易，所以也可用目前市场销售的玉米粉来代替。这样可以节约植物蛋白量，用动物蛋白加以补充，从而更利于满足体内的生理需要。

氨基酸的供给：尽可能多摄入必要氨基酸，也可以口服α酮酸（肾灵片）来代替部分必要氨基酸；或用肾用氨基酸补充。

糖类食物

新的营养学理论提倡糖尿病人在食物上除注意限量、定量外，和正常人一样尽量做到多样化。特别是糖类食物不是绝对不能吃，而是适量吃。也不主张任意食用。是要根据含糖量而相应的减少相当量的主食即可，但是由于目前大家对营养知识了解的局限性，对换算上存在较大的困难，真正做到有一定的难处，故还是不主张任意选用。当然水果绝非禁忌，水果中虽然含有葡萄糖、果糖、蔗糖、淀粉，但是大部分水果的血糖指数较低，因此在病情控制好，血糖控制稳定的情况下可选用，不过吃水果必须减少主食量。例如200克苹果、柚子、梨、带皮橘或猕猴桃相当于大约25克大米所含的糖类和能量。 

　  酒、饮料 

糖尿病肾病患者最好不要饮酒，不管是过节还是平时，特别是啤酒含有大量的糖分。对于那些合并心、脑、肾损害及高血压、高脂血症、高尿酸者要绝对禁用白酒和啤酒，对于干红葡萄酒可少量饮用，一般在50－100克之内，不但对糖尿病无害，反而会活血化瘀，改善血粘度。当然在饮酒时要减少相当量的主食（25克大米约提供90千卡热能）。另外，切忌空腹饮酒，易发生低血糖。在酒席上最好饮用矿泉水、纯牛奶、无糖酸奶等，不宜饮用果汁、可乐等含糖高的饮料。 

　  主食

在主食上，体重大致正常者，一般状况较好的，如休息者每日主食为大米250克左右，轻体力活动者350克左右，身材高者可选用上限，较矮者可适当减量，肥胖者，主食量需减少10%以上。在副食上，每日约3份瘦肉，1份瘦肉为50克。尽量选用含优质蛋白和不饱和脂肪酸的瘦肉、鱼、虾、豆类；大豆及豆制品中含较多不饱和脂肪酸，且不含胆固醇，有降血脂作用；限制含脂肪或是胆固醇高的食物，如动物内脏、扣肉、香肠、蛋黄（1日不超过1个，高胆固醇血症者1周不超过3个）、蟹膏等。对于糖尿病肾病患者已经肾功能不全的患者，要减少蛋白质的量，一般每日2分即可，最好不要食用或者少量食用大豆及豆制品，以免加重肾脏负担，导致病情加重。最好限制油炸食物、辛辣刺激性食物及调味品；每日一杯牛奶（250毫升）。蔬菜类每日500克左右，要三餐都有蔬菜。当然，每个人的具体情况不同，对于血糖控制不稳定及病情不稳定者最好咨询一下医师或营养师。

限盐：终末期肾病发展到一定阶段常可出现高血压，表现为浮肿或尿量减少，限制食盐可以有效防止并发症的进展。但是如果同时伴有呕吐、腹泻时，不应再过分限制钠盐，甚至还需补充。

水：掌握患者液体出入平衡也很重要。终末期肾病的尿毒症期可能出现少尿甚至无尿，这时水的摄入昌就非常重要了，太多地摄入水，会加重肾脏负担，导致病情恶化，因此一般每日入液量为前一日的排尿量加上500毫升；但当患者合并发烧、呕吐、腹泻等症状时，就应再多补充液体。因此患者还需了解食物的含水量，量出为入。

钾：若每日尿量大于1000毫升和血钾量正常时，不必限制钟的摄入，一般可以随意选食蔬菜和水果。由于肾脏对钾的排泄功能降低，若出现高血钾时，常对机体造成危害甚至危及生命，因此应适当限制含钾高的食物，每日应低于1500-2000毫克。一般像瓜果类蔬菜（南瓜，冬瓜，葫芦）、苹果、梨、菠萝、西瓜、葡萄，含钾量都比较低，可以食用而含钾高的食品像油菜、菠菜、韭菜、番茄、海带、香蕉、桃子等，应适当限制；但是并不意味着绝对不能吃，而是应该在总量范围内有选择地吃，同时避免食用浓缩果汁、肉汁；当出现低血钾时，则应多食含钾高的食品。

钙、磷：肾脏损害时，磷的排泄会减少，导致血磷升高。而且对维生素D3的合成能力减退，影响钙的吸收。血中钙的浓度降低，容易出现骨质疏松，因此理想的治疗膳食应该提高钙含量，尽量降低磷含量。而低蛋白饮食本身就降低了磷的摄入，有利于治疗。

生活心里保健：

要正确对待胰岛素，胰岛素也不是鸦片。好多患者把胰岛素看作鸦片，就是不接受胰岛素的治疗，导致病情不能即使控制。要说服他们接受胰岛素治疗，往往是一件让许多医生都很头疼的事。原因就在于这些病友心中有一个根深蒂固的但却非常错误的观念：胰岛素是鸦片，打上之后就再也离不开了。

其实胰岛素是体内的正常激素，因为需要，正常人每天要产生并分泌大量的胰岛素。而糖尿病是一种因胰岛素绝对缺乏或相对缺乏造成的疾病。胰岛素的作用是降血糖，所以胰岛素缺乏就造成血糖升高，也就造成了糖尿病。因此，用胰岛素治疗糖尿病，事实上是一种最为直接的治疗手段；而且因为胰岛素是人体自身分泌的物质，所以从理论上来讲，副作用也应该最小。1型糖尿病自身绝对不能产生胰岛素，因此需要终身使用外来胰岛素治疗；2型糖尿病体内胰岛素是相对不足，因此起先可用口服药物促进人体胰岛素的产生和作用，但其中半数以上终因长期药物刺激使人体胰岛功能衰竭，而需用外来的胰岛素治疗。因此胰岛素治疗完全是因为病情的需要而定，而且胰岛素是正常人体激素，何以能用“鸦片”这种东西来形容它呢？其实口服药不一定就好，因为所有口服降糖药和胰岛素比起来，就不是人体自身分泌的物质，都必须经过肝、肾代谢，如果肝肾功能不全，会对肝肾造成伤害。因为糖尿病导致肾损害，所以，一般情况下最好减少口服药物对肾功能的损害，所以选择胰岛素是非常必要以及正确的。

另外，胰岛素作为一种特殊的药物，在糖尿病的治疗中是不可替代的，特别是在口服降糖药效果不佳时，都会用胰岛素来解决问题。实际上，因为急症或其它特殊情况短期用胰岛素的,一般都可在该情况结束后更换为口服药治疗，所以胰岛素不存在“上瘾”的可能。特别是当已并发心脑大血管和微血管（眼底）、肾和周围神经并发症，以及肝肾功能不全不能耐受口服药者。用胰岛素是唯一的选择。因为以上病象提示胰岛功能已明显代偿不足，倘再一味加大口服降糖药，只能使衰退的胰岛“雪上加霜”。

保健食疗：

①黄芪芡实白果粥：黄芪10克，芡实30克，白果10个，糯米30克。将白果去壳．与黄芪、芡实、糯米共入锅中加水适量，熬煮成粥。本方可用于治疗症见小便淋浊、尿中大量蛋白排出。

②黑豆杞子粥：黑豆50克，枸杞子30克，粳米50克。三者加适量水同煮成粥，早晚食用。具有补肾健脾、消除蛋白尿的功效。

③土茯苓山药猪骨汤:猪脊骨500克，土茯苓30克，山药30克。制作：将猪脊骨加适量水熬成3碗，去骨及浮油，入土茯苓、山药，再煎至2碗即成，分2次服完。功效：健脾气，利水湿，补阴益髓。适用于消渴多尿。