肢端肥大症

　　肢端肥大症是一种不常见疾病，原因是体内产生过多生长激素导致多种症状缓慢进展。最明显的症状是手脚变大和脸部轮廓突出。病因通常是生长于垂体的非癌性肿瘤。治疗方法包括手术切除肿瘤、药物抑制生长激素释放或阻止生长激素的影响。首都医科大学宣武医院神经外科陈革

　　了解垂体和生长激素

　　垂体位于大脑的底部。它产生包括生长激素在内的几种激素。(激素是一种化学物质，在身体的一个部位产生后，进入血液，在身体的其他部位产生作用。)

　　生长激素(GH)产生的量，可以由大脑中的一小部分即下丘脑产生的其他激素部分控制。下丘脑恰好位于垂体上方，它产生生长激素释放激素(GHRH)，在血液中生长激素水平低时，刺激垂体产生生长激素。其产生的另一种激素即生长抑素，在血液中生长激素水平高时，则阻止垂体产生生长激素。

　　生长激素有助于刺激各种身体组织的生长和修复。在儿童时期需要其帮助孩子成长。生长激素直接作用于某些组织。它还能刺激肝脏产生另一种激素称为胰岛素样生长因子- 1(IGF- 1)。许多生长激素的作用实际上是IGF-1作用于体内各种细胞产生的。

　　什么是肢端肥大症，是什么造成的?

　　肢端肥大症是生长激素产生过多时发生的一种情况。在100例患者中超过99例的多余　　激素来自于垂体的一个小肿瘤。这是一个良性肿瘤，非癌性生长，称为垂体腺瘤。腺瘤可能长到1 - 2厘米或更大。然而，因为它是良性的，并不扩散到身体的其他部位。腺瘤中的异常细胞产生大量生长激素。腺瘤是如何发生的仍不明确。

　　少数情况下，肢端肥大症是由于下丘脑产生过量的GHRH导致的，通过刺激垂体的细胞产生过多的生长激素。极少数情况下，机体的其他肿瘤也会产生生长激素。

　　什么人会得肢端肥大症？

　　肢端肥大症较罕见。每年肢端肥大症的发生率大约是3至10人/100万人。主要见于25-50岁的成年人。男女发病率差异不明显。

　　少数情况下会影响到孩子。如果发生于儿童时期(通常发生年龄在15至17岁)，通常称之为巨人症，因为生长激素促进体内骨骼的生长。

　　说明：下文所涉及的均是关于成人的肢端肥大症。

　　肢端肥大症有哪些症状和问题?

　　　肢端肥大症的字面意思是“四肢变大”或“手和脚变大”。这是典型的特征，但还有许多其他症状。症状逐渐进展，有些人的症状在明确诊断前已经发展了10到15年以上。

　　症状可分两类：一类是生长激素过多造成的，另一类是垂体肿瘤增大引起的。

　　       生长激素过多引起的症状

　　       血液中过多的生长激素可以影响机体的多种组织，使其变厚或生长。

　　       所以，随着时间的推移会出现一个或多个下述症状：

　　l  手和脚变大、变宽；手套和鞋的大小可能会在数年间不断增大；可能摘不下结婚戒指。

　　l  皮肤可能会增厚(尤其是在面部)，而且变得更油腻、更易出汗。

　　l  面部改变可能包括：嘴唇和鼻子增厚，头皮增厚，下巴变得更加突出。这些变化发展非常缓慢，以至于不被家人或朋友注意到。然而，回看老照片可以提示面部发生的变化。

　　l  声带变厚，可能会导致声音低沉。

　　l  舌头变大所以可能经常咬到舌头。

　　l  软骨增厚可能导致多关节的关节炎。

　　l  鼻腔增厚可致大声打鼾，并导致睡眠时的气道梗阻（即呼吸睡眠暂停），导致晚上睡眠不好，白天昏昏沉沉。

　　l  腕管综合症。在神经穿过手腕的位置，被增厚的组织压扁。它会引起手或手臂的部分疼痛、刺痛和无力。

　　l  女性可能发生月经不规律或闭经。

　　生长激素过多的其它影响可能包括:

　　l  全身疲劳。

　　l  部分肌肉无力。

　　l  大约1/5的肢端肥大症会发生糖尿病，是由于生长激素可以抵抗胰岛素的作用。

　　l  1/3的患者患高血压。

　　l  心脏病和卒中的风险增加。这很可能是由于患高血压和糖尿病的风险增加了。

　　l  肢端肥大症患者发生肠道息肉(小的良性增生)的机会升高，发生肠癌的机会也有轻度升高。肢端肥大症患者目前需要常规筛查这些情况（见下文）。

　　 此外，在大约1/ 3的病例中，腺瘤也可以产生过多的另一种激素即泌乳素。泌乳素会导致性功能和月经方面的问题，以及乳头溢液。许多男性肢端肥大症患者会出现勃起功能障碍(阳痿)。

　　肿瘤增大引起的症状

　　 许多病例肿瘤很小，不会引起压迫症状。而某些病例，肿瘤生长到一定程度可压迫邻近组织，这可能会导致：

　　l  头痛。

　　l  视觉问题。肿瘤可能压迫邻近垂体的视神经(视神经是从眼睛到大脑走行)。

　　l  垂体的其他正常细胞可能会受挤压和损坏。因此，可能出现垂体产生的某种激素的缺乏。这可能会导致甲状腺功能减低和/或肾上腺功能减低，从而引起多种其它症状。

　　如何诊断肢端肥大症？

　　l  血液测试可以检测生长激素的水平。但是单一的测试是不可靠的，因为所有人的体内生长激素水平在一天内的波动就很大。

　　l  诊断肢端肥大症需行葡萄糖耐量试验。在这个测试中，喝一份含有75克葡萄糖的含糖饮料，然后接受两小时以上的血液测试。葡萄糖可降低血液中生长激素的水平，而肢端肥大症者的生长激素水平仍然很高。

　　l  怀疑有肢端肥大症者需行血液化验来测量IGF-1的水平(见上文)。这也可以作为疾病活动指数来评估治疗效果。

　　l  磁共振成像(MRI)扫描可以显示肿瘤的大小。

　　l  眼睛和视觉测试可以评估肿瘤是否压迫视神经。

　　l  如果确认有肢端肥大症，需要通过其它测试方法来看肿瘤是否导致其它垂体激素缺乏或过多。

　　l  其它检查包括胸透、心电图(ECG)和某些关节的X射线检查。

　　肢端肥大症的治疗措施有哪些？

　　治疗的目的是降低血液中生长激素的水平至正常，减小肿瘤的体积。成功治疗后许多肢端肥大症的症状和功能将逆转或改善(已发生并固定的骨骼变化除外)。

　　外科手术治疗

　　大部分垂体GH腺瘤首选手术切除。基本的手术入路分为经鼻蝶垂体瘤切除术和经颅垂体瘤切除术。

　　l  第一种手术方法被称为经鼻蝶窦手术。外科医生在内镜或显微镜下经过一侧或双侧鼻孔的小切口到达垂体，手术器械穿过颅底即蝶骨切除腺瘤，保留垂体的其它部分完好无损。目前内镜下经鼻蝶窦入路切除垂体瘤因创伤痛苦最小成为趋势。经鼻蝶窦手术可以完成95%左右的垂体瘤手术。

　　l  第二种手术方法为经颅手术。需要开颅切除侵袭性的巨大垂体瘤，适用于约5%的患者。

　　GH腺瘤完全摘除，可以有效恢复GH正常水平，血清GH水平的急骤下降，IGF-1水平亦随之下降，因受压受损的正常垂体功能也可部分或完全恢复，肿瘤压迫的其他症状也可恢复。约90%较小肿瘤的患者，手术全切后，不需进一步的治疗。手术效果很大程度上取决于手术者的技术、肿瘤的范围和大小以及术前GH水平。对巨大的GH腺瘤，肿瘤可能已侵犯周围组织，手术即使不能完全切除肿瘤，也可降低肿瘤负荷，同时使用辅助治疗措施，如放疗、药物治疗或二者联用获得最佳效果。

　　外科医生会告知手术可能出现的并发症，例如，有时手术可能损伤垂体的其它部分，这可能会导致其它激素的产生减少。如发生这种情况，需要采用激素替代疗法。

　　药物治疗

　　如果手术不可能进行或不希望手术，可用药物治疗。也可用于等待手术或放射治疗时缓解症状及手术未能完全切除肿瘤而生长激素水平仍高的情况。

　　生长抑素类似物(奥曲肽和兰瑞肽)可以使超过一半患者的生长激素水平降至正常，减少大约80%患者的肿瘤大小。但是这些药物需要注射给药。它们的作用方式类似生长抑素(如上述)，生长抑素是一种激素，可以阻止生长激素从垂体细胞释放。短效药物需要一天多次注射。长效制剂可以每月或每两周注射。这些药物的副作用并不常见，一些人出现腹痛和腹泻，但这些通常随着时间而消失。胆结石也可能发生，但很少造成问题。

　　多巴胺受体激动剂(如卡麦角林、溴隐亭和喹高利特)可以作为药片服用。它们通过阻止生长激素从肿瘤细胞释放发挥作用。但它们仅对大约1/5患者有效。副作用如恶心和头晕也相当常见。

　　培维索孟(索玛沃®)需要每日注射。不同于上述其他药物，它并不直接作用于垂体。培维索孟通过阻断生长激素对机体细胞的作用起效。因此，尽管它可以缓解因激素产生过多发生的许多症状，却并不能减少肿瘤的大小和缓解头痛。

　　放疗

　　放射治疗是可以减少肿瘤大小的一种选择，从而减少生长激素的产生。可用于不能接受手术，或手术只是部分切除肿瘤的患者。放疗后可能需要数月或数年，生长激素水平才降至正常。在等待放疗起效期间，可以服用药物。

　　放疗有两种方法

　　l  传统放疗:这种放疗方法通常每周接受5天治疗，为期4-6周。疗效要经过数年才能显现。

　　l  立体定向放射治疗：也称伽玛刀，是将高剂量的射线集中到垂体的肿瘤细胞，而对肿瘤周围的正常垂体和视神经等组织照射剂量较小，通常只照射一次，要经过3到5年才有可能将生长激素降到正常。

　　你的医生会根据你的情况选择适合你的放疗方法。

　　垂体放疗可能的副作用是损伤其它正常的垂体细胞。这可能会导致其它一些激素水平降低。如果发生这种情况可以采用激素替代治疗。

　　随访

　　即使经过治疗，肢端肥大症也需要你的医生对你的垂体功能定期监测，一般术后每6个月复查激素水平，每年复查核磁（MRI），连续5年，以后根据你的情况每2-3年复查核磁。并需终生随访。

　　肢端肥大症和肠癌筛查

　　正如前面提到的，肢端肥大症患者发生肠(结肠)息肉和肠癌的几率增加。因此，被诊断为肢端肥大症的40岁以上患者，通常每3 - 5年需要常规结肠镜检查。结肠镜检查时，操作者(医生或护士) 使用一个灵活的内镜直视结肠(大肠)，可以诊断肠道问题如息肉和肠癌。其目的是尽早发现早期患癌（症状发生之前）的患者，而此时完全治愈的概率较高。

　　如果有任何新发肠道症状如持续腹泻、粘液便、便血、或腹痛，应该告知医生。