Graves’病是甲亢的最常见病因，而Graves’眼病（GO，俗称突眼）是Graves’病最重要和最常见的甲状腺外临床表现形式，其发病率在男性和女性分别为16/100000和2.9/100000。它可以发生于Graves’甲亢之前，也可以同时发生，有些甚至发生在甲亢发生数年之后。少数情况下，桥本氏甲状腺炎患者也可伴发该疾病。上海市第六人民医院核医学科陈立波

　　由于该疾病影响患者的容貌，严重时甚至影响视力，不少患者常常为此极为烦恼和恐惧，以至于在甲亢治疗模式的选择上也变得不知所措，优柔寡断。在突眼的防治中，预防比治疗更有价值。近年来，国内外学者对GO的研究取得了显著的进展，形成了较为一致和可行的防治方案。本文概括了GO发生和恶化的风险因子、临床活动度评分及严重性分级。进而在此基础上，提出预防和处理措施，同时为甲亢伴突眼的患者推荐最为合理的甲亢治疗方案，供大家参考。

　　一、风险因子

　　就目前认识水平而言，医学界公认的导致GO发生和发展的风险因子包括吸烟、治疗前高T3血症(≥325ng/dL或≥5nmol/L)、TRAb过高(TSI>8.8IU/L)、131I 治疗及其所致的甲减。毋庸置疑，认识这些风险因子对突眼的预防极为关键。

　　二、活动度评分和严重性分级

　　临床上，GO可依据其活动性分为非活动性GO和活动性GO，后者可以进一步根据其严重程度分为轻、中、重度和威胁视力四种。《2011版ATA和AACE甲亢诊治指南》关于GO临床活动度评分及严重性分级的具体划分标准分别参见表1和表2。当然，核医学科或内分泌科医生可以请眼科医生会诊协助诊治。

　　表1. 临床活动性评分（CAS）

　　因素

　　首次随访

　　与前一次随访比较

　　评分

　　4周以上球后疼痛

　　×

　　1

　　4周内眼球运动疼痛

　　×

　　1

　　眼睑红

　　×

　　1

　　结膜红

　　×

　　1

　　眼睑肿胀

　　×

　　1

　　结膜水肿

　　×

　　1

　　眼阜肿胀

　　×

　　1

　　突眼度增加≥2mm

　　×

　　1

　　任一方向眼球运动下降≥5°

　　×

　　1

　　视力减退≥1行

　　×

　　1

　　注：CAS ≥ 3 则诊断为活动性GO.

　　表2.  严重性分级

　　级别

　　眼睑挛缩

　　软组织

　　突眼度

　　复试

　　角膜暴露

　　视神经状态

　　轻

　　＜2mm

　　轻度受累

　　＜3mm

　　短暂或无

　　无

　　正常

　　中

　　≥2mm

　　中度受累

　　≥3mm

　　非持续

　　轻

　　正常

　　重

　　≥2mm

　　重度受累

　　≥3mm

　　持续

　　轻

　　正常

　　威胁视力

　　―

　　―

　　―

　　―

　　重

　　受压

　　突眼度正常值上限

　　非裔美国人

　　女/男=23/24mm

　　白种人

　　女/男=19/21mm

　　亚裔

　　女/男=16/17mm（泰）或18.6（中）

　　注：轻度GO: 对生活影响小，通常无需免疫抑制治疗或手术治疗。中-重度GO: 对生活影响大，需要免疫抑制治疗（活动性）或手术治疗（非活动性）。威胁视力GO:患者有视神经病变和/或角膜破溃

　　三、预防和处理

　　1.严格控烟

　　吸烟是目前已经得到证明的导致GO发生和发展的最主要因素，因此，甲亢患者应尽早戒烟（包括被动吸烟）。

　　2.亚硒酸盐治疗

　　有文献报道，亚希酸盐治疗（200维克/天，持续6月）有助于防止轻度突眼患者的病情加重。

　　3.积极治疗甲亢

　　由于甲亢和甲减都会导致突眼的发生或加重突眼的程度，对于伴GO的甲亢患者或有发生GO风险的甲亢患者，应尽快纠正其甲状腺功能并使之维持在正常范围内，这对于突眼的防治极为重要。

　　对此类患者而言，在选择治疗甲亢的方法时，至今还没有证据表明131I 治疗、抗甲状腺药物（甲巯咪唑）或甲状腺切除术三者中何者更为优越。也就是说，没有那种治疗模式本身对突眼的防治更有利。一般而言，当甲亢患者的突眼为非活动性（临床活动性评分低于3分）时，选择131I 治疗、抗甲状腺药物（甲巯咪唑）或甲状腺切除术都是可以的；当甲亢患者的突眼为活动性时，则需要根据突眼的严重性分级和是否存在突眼发生和发展的风险因子进行方法学选择。具体原则为：伴中、重度活动性GO或威胁视力GO的甲亢患者，目前建议在采用抗甲状腺药物或手术治疗甲亢的同时，选择合理的方法治疗突眼。而对于伴轻度活动性GO患者则可以选择选择131I 治疗、抗甲状腺药物（甲巯咪唑）或甲状腺切除术中的任何一种。当有轻度活动性GO但无风险因素时，可考虑同时使用糖皮质激素；而对有轻度活动性GO且存在使眼病恶化的风险因素者，则必须同时应用糖皮质激素。

　　因此，不难看出，若选择131I治疗，遵守原则并考虑细节对甲亢患者的预后是极为重要的。由于目前认为131I 治疗及其治疗后发生甲减都是突眼发生和发展的风险因子，因此选择131I治疗伴有轻度活动性GO的甲亢时，常规给予糖皮质激素治疗是合理的。这有利于预防突眼的加重，有利于预防和缓解131I治疗引发的放射性甲状腺炎给患者带来的不适，有利于控制和预防甲亢危象的风险，有利于保证和提高甲状腺肿大显著者患者的一次治愈率。

　　糖皮质激素的用法为：泼尼松一日0.4-0.5mg/kg体重，在开始131I 治疗当天起用，持续1 个月，其后每2个月减量1 次。