弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗（个人观点，仅供参考）

发布时间：2015-05-31 来源：中华康网

【概述】

　　一项多因素分析显示，影响DLBCL的疗效的两个最主要因素是疾病分期和有无巨大瘤块（≥10cm），因此，DLBCL的整体治疗策略的选择是根据患者的Ann Arbor分期及IPI积分。其中Ann Arbor-I、II期无巨大瘤块者属于局限期（localized-stage）DLBCL，而Ann Arbor-II期合并巨大瘤块以及III、IV期患者属于进展期（advanced-stage）患者。两者具有不同的治疗选择和疗效。天津市肿瘤医院血液科王亚非

　　对于大多数患者，弥漫性大B细胞淋巴瘤在诊断时表现为全身系统性疾病。在最初分期时，约75％的弥漫性大B细胞淋巴瘤患者都为II期伴巨大瘤块、III期及IV期，因此化疗是首选治疗。同时放疗在整体治疗中也占有重要地位。

【初治局限期患者的治疗】

　　早期对局限期患者主要治疗方法是放疗，随着化疗的引入以及在比较研究中表现的优于放疗的疗效，化疗已经成为主要的治疗方法。目前对于局限期患者的治疗选择有两个，一是单纯化疗，另一种是短疗程化疗后联合受累野的局部放疗（involved field radiotherapy,IFRT），前者的优势在于避免了放疗的远期毒性而后者的优势在于减少了化疗的毒副反应。

　　为了评价二者的优劣，西南肿瘤协作组（Southwest Oncology Group，SWOG）进行了随机对照比较研究（SWOG 8736研究），在1998年报告了他们的研究结果：401名患者（其中DLBCL占75%）随机分为两组，一组采用3个周期的CHOP方案化疗联合IFRT的治疗，另一组采用8个周期的CHOP化疗。随访5年时联合RT组在无进展生存（progress free sverial,PFS）以及OS上均显著优于单纯化疗组（分别为77% 对64%h和82% 对72%），而且两组患者的治疗相关毒副反应相当。这一研究成果使得短疗程化疗联合IFRT成为局限期DLBCL的标准治疗方案。但随着随访期的延长，到第7年和第9年时，这一差别消失了。

　　 Shenkier等2002年报告了采用3个周期CHOP方案联合IFRT治疗无不良预后因素（包括增高的LDH、II期合并巨大肿块、年龄超过60岁以及ECOG评分>2）的局限期患者的远期疗效。380名患者采用上述方案的治疗，随访5年时PFS和OS分别为81%和80%，随访10年时，PFS和OS分别为74%和63%。进一步根据IPI积分进行分层分析，显示IPI积分为0者5年和10年OS分别为97%和89%，IPI积分为1或2者5年和10年OS分别为77%和56%，IPI积分为3或4者5年和10年OS分别为60%和50%，这一结果显示，3个周期的CHOP联合IFRT方案对于无不良预后者的疗效相当令人满意，但同时发现，对于具有不良预后者可能还需要探索新的治疗方案。

　　为了进一步评价经化疗后已经达到CR患者进行IFRT的价值以及IFRT对于部分缓解（PR）达到获得缓解（CR）中的作用，东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）进行了相关研究，2004年Horning等报告了E1484研究成果：172名完成8个疗程CHOP方案后CR的患者被随机分为两组，一组接受30Gy IFRT，另一组患者者观察。达PR患者接受40Gy IFRT。随访6年时，IFRT组与观察组的无病生存率（disease-free survival，DFS）分别为73%对56%，但两者的总生存无显著差别。提示对于在CHOP后获得CR的患者，加入RT可以显著延长无病生存期。放疗后从PR获得CR的患者随访6年时的无治疗失败生存率为63%，与未转为CR者相同。提示放疗并没有进一步提高这部分患者的生存优势。

　　但对于老年人，IFRT的价值与前述文献的结果有所不同。在一项法国成人淋巴瘤研究组（Groupe d’Etude desLymphomes de l’Adulte，GELA）组织的研究（LNH93-4）中，比较了年龄大于60岁、Annon Anbor分期为I-II期、aaIPI积分为0的患者在4个周期的CHOP后加或不加IFRT的疗效。两组的5年EFS（64%对61%）和OS（68%对72%）均无显著差异。而且对于70岁及以上的患者，放疗有缩短OS的趋势。提示对于老年患者无aaIPI不良预后者不适于加用IFRT（j clin oncol,2007,25:787）。

　　尽管有大量研究证明CHOP方案+IFRT在局限期DLBCL治疗中的价值，但也有不同的观点。GELA小组2005年报告LNH93-1研究结果：647名61岁以下I-II期且aaIPI积分为0的初治侵袭性NHL患者（其中DLBCL占80%）随机分成两组，一组接受3个周期的CHOP联合IFRT，另一组采用ACVBP方案单纯化疗然后采用巩固治疗。中位随访7.7年，放化疗联合组与单纯化疗组的5年EFS和OS分别为74%对82%和81%对90%，差异均具有统计学意义。提示对某些患者通过增大化疗强度可能获得优于CHOP方案+IFRT的疗效。

　　美罗华作为第一种应用于临床的单克隆抗体，在CD20+NHL的治疗中取得了巨大的成功。于是，人们进一步探索加入美罗华来提高局限期DLBCL疗效。

　　 2004年美国ASH年会上，SWOG报告了他们的0014方案：对于局限性DLBCL，3个周期的CHOP方案+IFRT+美罗华在2年时PFS达到94%。与历史对照SWOG8736方案的85%相比，获得了显著提高，同时减少了复发和死亡。

　　表-6：CHOP+IFRT与单纯CHOP方案疗效比较

　　方案

　　患者特点

　　例数

　　治疗方案

　　结果

　　P值

　　SWOG8736

　　I、IE、II、IIE

　　401