小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗

　　中华医学会儿科学分会肾脏病学组

　　(2000.11 珠海)

　　小儿肾小球疾病临床分类及肾病综合征治疗方案山东大学齐鲁医院(青岛)儿科柳方娥

　　肾小球疾病的临床分类

　　原发性肾小球疾病

　　一、肾小球肾炎

　　(一)急性肾小球肾炎(ＡＧＮ)急性起病,多有前驱感染,以血尿为主,伴不同程度的蛋白尿,可有水肿、高血压或肾功能不全,病程多在1年内。可分为:

　　1.急性链球菌感染后肾小球肾炎(ＡＰＳＧＮ):有链球菌感染的血清学证据,起病6～8周内有血补体低下。

　　2.非链球菌感染后肾小球肾炎。

　　(二)急进性肾小球肾炎(ＲＰＧＮ)

　　起病急,有尿改变(血尿、蛋白尿、管型尿)、高血压、水肿,并常有持续性少尿或无尿。进行性肾功能减退。若缺乏积极有效的治疗措施,预后严重。

　　(三)迁延性肾小球肾炎

　　有明确急性肾炎病史,血尿和(或)蛋白尿迁延达1年以上,或没有明确急性肾炎病史,但血尿和蛋白尿超过半年,不伴肾功能不全或高血压。

　　(四)慢性肾小球肾炎

　　病程超过1年,或隐匿起病,有不同程度的肾功能不全或肾性高血压的肾小球肾炎。

　　二、肾病综合征(ＮＳ)

　　诊断标准:大量蛋白尿[尿蛋白(+++)～(++++);1周内3次,24ｈ尿蛋白定量≥50mg/kg];血浆白蛋白低于30g/L;血浆胆固醇高于5 7mmol/L;不同程度的水肿。

　　以上四项中以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必要条件。

　　依临床表现分为两型:

　　1.单纯型ＮＳ。

　　2.肾炎型ＮＳ。

　　凡具有以下四项之一或多项者属于肾炎型ＮＳ:

　　(1)2周内分别3次以上离心尿检查ＲＢＣ≥10个/HPF,并证实为肾小球源性血尿者。

　　(2)反复或持续高血压(学龄儿童≥130/90 mmHg,学龄前儿童≥120/80 mmHg;1 mmHg =0.133kPa)并除外使用糖皮质激素等原因所致。

　　(3)肾功能不全,并排除由于血容量不足等所致。

　　(4)持续低补体血症。

　　按糖皮质激素(简称激素)反应分为:

　　1.激素敏感型ＮＳ:以泼尼松足量治疗≤8周尿蛋白转阴者。

　　2.激素耐药型ＮＳ:以泼尼松足量治疗8周尿蛋白仍阳性者。

　　3.激素依赖型ＮＳ:对激素敏感,但减量或停药1个月内复发,重复2次以上者。

　　【注】　ＮＳ复发与频复发

　　复发(包括反复)是指尿蛋白由阴转阳>2周。

　　频复发是指肾病病程中半年内复发≥2次;或1年内复发≥3次。

　　三、孤立性血尿或蛋白尿

　　指仅有血尿或蛋白尿,而无其他临床症状、化验改变及肾功能改变者。又分为:

　　1.孤立性血尿:指肾小球源性血尿,分持续性,再发性。

　　2.孤立性蛋白尿:又分为体位性,非体位性。

　　继发性肾小球疾病

　　一、紫癜性肾炎

　　二、狼疮性肾炎

　　三、乙肝病毒相关性肾炎

　　四、其他毒物、药物中毒,或其他全身性疾患致的肾炎或相关肾炎。

　　【注】　ＩｇＡ肾病属于免疫病理诊断,不归属在临床分类。

　　遗传性肾小球疾病

　　一、先天性肾病综合征

　　        指生后3个月内发病,临床表现符合肾病综合征,并除外继发所致者(如ＴＯＲＣＨ或先天性梅毒感染所致等)。分为:遗传性:芬兰型、法国型(弥漫性系膜硬化,ＤＭＳ)。

　　原发性:指生后早期发生的原发性肾病综合征。

　　二、遗传性进行性肾炎(Ａｌｐｏｒｔ综合征)

　　三、家族性再发性血尿

　　四、其他

　　如甲－膑综合征

　　【附】　肾功能的诊断

　　1.肾功能正常期:血ＢＵＮ、ＳＣｒ及ＣＣｒ正常。

　　2.肾功能不全代偿期:血ＢＵＮ、ＳＣｒ值正常,ＣＣｒ为50～80ml/(min・1.73m2)。

　　3.肾功能不全失代偿期:血ＳＣｒ和ＢＵＮ增高,ＣＣｒ为30～50ml/( min・1.73m2)。

　　4.肾功能衰竭期(尿毒症期):ＣＣｒ为10～30ml/( min・1.73m2),ＳＣｒ>353.6μmol/L,并出现临床症状,如疲乏、不安、胃肠道症状、贫血、酸中毒等。

　　5.终末肾:ＣＣｒ<10ml/( min・1.73m2),如无肾功能替代治疗难以生存。

　　原发性肾病综合征激素和免疫抑制剂免疫调节剂的治疗方案

　　激素(泼尼松)

　　治疗

　　一、疗程

　　疗程6个月者为中疗程,多适用于初治患者。疗程9个月者为长疗程,多适用于复发者。

　　二、剂量

　　1.诱导缓解阶段:足量泼尼松1.5～2mg/(kg・d)(按身高的标准体重),最大剂量60mg/d,分次口服,尿蛋白阴转后巩固2周,一般足量不少于4周,最长8周。

　　2.巩固维持阶段:以原足量两天量的2/3量,隔日晨顿服4周,如尿蛋白持续阴性,然后每2～4周减量2.5～5ｍｇ维持;至0.5～1mg/kg时维持3个月,以后每2周减量2.5～5mg至停药。

　　【说明】

　　1.对于使用足量激素≥8周者,可于诱导缓解后采用移行减量方法,再进入巩固维持阶段。移行减量方法如下:维持两天量的2/3量隔日晨顿服,另将其余两天量的1/3量于次日晨顿服,并逐渐于2～4周内减完。每日最大一般不超过60mg。

　　2.拖尾疗法:对于频复发者可酌情在泼尼松0. 5～0.25ｍｇ/ｋｇ水平选定一能维持缓解的剂量,较长时间维持不减。

　　3.肾病综合征时甲基氢化泼尼松(甲基强的松龙)冲击治疗,宜在肾病理基础上选择适应证。免疫抑制剂治疗适用于激素耐药、频复发、激素依赖,以及出现严重激素毒副作用者。选择免疫抑制剂时除应注意适应证外,要尽量结合临床和病理,尤应注意药物的禁忌证和毒副作用,以期良好疗效。

　　免疫抑制剂可选用:

　　环磷酰胺:口服时每日2.0～2.5ｍｇ/ｋｇ,疗程8～12周,总剂量≤200ｍｇ/ｋｇ;也可静脉冲击治疗,8～12ｍｇ/(ｋｇ・ｄ),每2周连用2ｄ;或每月1次,剂量750ｍｇ/(ｍ2・次)。本药应用中注意近期毒副作用(如白细胞减少、肝功能损害),冲击者注意出血性膀胱炎而需重视水化,并注意总累积量(<150～200ｍｇ/ｋｇ)以防止远期对性腺的损伤。本药可有助于延长缓解期及减少复发,可改善激素耐药者对激素的效应。

　　环孢霉素Ａ:剂量一般为5ｍｇ/ｋｇ,口服疗程6个月左右,适用于激素敏感但毒副作用大或有禁忌证者以及部分激素耐药者。因本药可致肾间质小管的不可逆损伤,故应选择适应证,争取监测药物血浓度。

　　雷公藤多甙:一般剂量每日1ｍｇ/ｋｇ,最大剂量30～45ｍｇ/ｄ,疗程3～6月,注意有白细胞减少、肝功能异常和胃肠反应,并可能对性腺功能有一定影响。

　　其他:硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥或霉酚酸酯等。

　　免疫调节剂治疗

　　一般作为激素辅助治疗,适用于常伴感染、频复发或激素依赖者。

　　左旋咪唑:剂量2.5ｍｇ/ｋｇ,隔日用药,疗程6个月。

　　肾病综合征的转归判定

　　临床治愈―――完全缓解,停止治疗>3年无复发。

　　完全缓解―――血常规、生化及尿检查完全正常。

　　部分缓解―――尿蛋白阳性<(+++)。

　　未缓解―――尿蛋白≥(+++)。

　　紫癜性肾炎的诊断与治疗(草案)

　　诊断

　　一、诊断标准

　　在过敏性紫癜病程中(多数在6个月内),出现血尿和(或)蛋白尿。

　　二、临床分型

　　1.孤立性血尿或孤立性蛋白尿。

　　2.血尿和蛋白尿。

　　3.急性肾炎型。

　　4.肾病综合征型。

　　5.急进性肾炎型。

　　6.慢性肾炎型。

　　三、病理分级

　　1.Ⅰ级:肾小球轻微异常。2.Ⅱ级:单纯系膜增生。分为:ａ 局灶/节段;ｂ 弥漫性。3.Ⅲ级:系膜增生,伴有<50%肾小球新月体形成/节段性病变(硬化、粘连、血栓、坏死),其系膜增生可为:ａ 局灶/节段;ｂ 弥漫性。4.Ⅳ级:病变同Ⅲ级,50%～75%的肾小球伴有上述病变。分为:ａ 局灶/节段;ｂ 弥漫性。5.Ⅴ级:病变同Ⅲ级,>75%的肾小球伴有上述病变。分为:ａ 局灶/节段;ｂ 弥漫性。6.Ⅵ级:膜增生性肾小球肾炎。

　　治疗

　　本病有一定自限性,病情轻重不等,一般治疗同过敏性紫癜,临床应尽量结合病理分级和临床分型予以治疗。注意个体化处理,应进行长期随访。

　　1.孤立性血尿或病理Ⅰ级:给予双嘧达莫和(或)清热活血中药。

　　2.血尿和蛋白尿或病理Ⅱａ级:雷公藤多甙片1ｍｇ/(ｋｇ・ｄ)(每日最大量<45ｍｇ),疗程3个月,必要时可稍延长。

　　3.急性肾炎型(尿蛋白>1.0ｇ/ｄ)或病理Ⅱｂ、Ⅲａ级:雷公藤多甙片,疗程3～6月。

　　4.肾病综合征型或病理Ⅲｂ、Ⅳ级:泼尼松+雷公藤多甙片,或泼尼松+环磷酰胺冲击治疗。泼尼松不宜大量、长期应用,一般于4周后改为隔日顿服。

　　5.急进性肾炎型或病理Ⅳ、Ⅴ级:甲基强的松龙冲击+环磷酰胺+肝素+双嘧达莫四联疗法(方法同原发性肾小球疾病),必要时透析或血浆置换。

　　乙型肝炎病毒相关肾炎的诊断和治疗(草案)

　　诊断参考1989年10月在北京召开的乙型肝炎(简称乙肝)病毒相关肾炎专题座谈会上对本病诊断的意见。

　　诊断条件

　　1.血清乙肝病毒标志物阳性。

　　2.患肾小球肾炎并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病。

　　3.肾组织切片中找到乙肝病毒(ＨＢＶ)抗原或ＨＢＶ ＤＮＡ。

　　4.肾组织病理为膜性肾炎。

　　【说明】

　　1.符合第1、2、3条即可确诊,不论其肾组织病理为何。

　　2.符合诊断条件中的第1、2条且肾组织病理确诊为膜性肾炎时,尽管其肾组织切片中未查到ＨＢＶ抗原或ＨＢＶＤＮＡ,可作为拟诊。

　　3.我国为ＨＢＶ感染高发地区,如肾小球疾病患者同时有ＨＢＶ抗原血症,尚不足以作为ＨＢＶ相关肾炎的依据。

　　治疗

　　1.α 干扰素:重组人类α-干扰素(α-ＩＦＮ)100～300万ＩＵ,肌肉注射每周3次,6个月为一疗程,参考血清病毒乙肝标志物变化决定下一步疗程。主要副作用为发热、流感样症状,嗜睡和乏力。少数患者发生多形红斑。个别病例出现精神症状或原有神经症状加重,应及时减量或停药。

　　2.糖皮质激素:对于表现为肾病综合征者,或可试用糖皮质激素,但不宜单独使用,疗程不宜过长。因糖皮质激素可延缓宿主清除ＨＢＶ的能力,并有促进ＨＢＶ在细胞复制的潜在危险。

　　3.不宜应用免疫抑制剂。

　　4.阿糖腺苷(Ａｒａ-Ａ):15ｍｇ/(ｋｇ・ｄ)静脉滴注,2周为一疗程,联合应用α-干扰素,可取得较好效果。

　　5.胸腺肽α:是一种由28个氨基酸组成的合成多肽,具有免疫调节作用,与α-干扰素合用时,ＨＢＶ转阴率较单用α-干扰素转阴率明显提高。

　　6.中药:活血化淤、益气补肾药对调整机体功能有益。

　　7.合理的生活制度,恰当的营养,定期的医疗随访很重要。

　　狼疮性肾炎的诊断与治疗(草案)诊断标准

　　狼疮患者有下列任一项肾受累表现者即可诊断为狼疮性肾炎:

　　1.尿蛋白定量>0.15ｇ/24ｈ或>4ｍｇ/(ｋｇ・ｈ)]。

　　2.尿ＲＢＣ>5个/ＨＰＦ(离心尿)。

　　3.肾功能异常[包括肾小球和(或)肾小管功能]。

　　4.肾活检异常。

　　临床分型

　　参照肾小球疾病临床分型:

　　1.孤立性血尿和(或)蛋白尿型。

　　2.急性肾炎型。

　　3 肾病综合征型。

　　4.急进性肾炎型。

　　5.慢性肾炎型。

　　6.肾小管间质损害型。

　　7.亚临床型。

　　病理分型

　　参照ＩＳＫＤＣ标准:

　　Ⅰ型:正常肾小球:ａ 光镜、免疫荧光和电镜均正常;ｂ 光镜正常,免疫荧光和(或)电镜有少量沉积物。

　　Ⅱ型:单纯系膜病:ａ 系膜区增宽和(或)轻度细胞增多;ｂ 系膜细胞明显增生。

　　Ⅲ型:局灶节段增生性肾小球肾炎:ａ 活动性坏死性病变;ｂ 活动性和硬化性病变;ｃ 硬化性病变。

　　Ⅳ型:弥漫增生性肾小球肾炎:ａ 不伴节段性坏死性病变;ｂ 伴节段性坏死性病变;ｃ 伴节段性活动性和硬化性病变;ｄ 伴硬化性病变。

　　Ⅴ型:弥漫膜性肾小球肾炎:ａ 单纯膜性肾小球肾炎;ｂ 伴Ⅱ型病变(ａ或ｂ);ｃ伴Ⅲ型病变(ａ、ｂ或ｃ);ｄ 伴Ⅳ型病变(ａ、ｂ、ｃ或ｄ)。

　　Ⅵ型:进行性硬化性肾小球肾炎。

　　治疗

　　【治疗原则】

　　1.积极控制狼疮活动。

　　2.积极改善和阻止肾脏损害。

　　3.坚持长期、正规治疗,尽可能减少药物副作用,加强随访。

　　一、一般对症治疗

　　与其他肾脏病的治疗原则相同。

　　二、根据临床表现参照病理类型制定方案

　　狼疮肾炎的临床表现与病理分型并不完全一致,应尽可能早地争取肾活检获得正确的病理分型,指导治疗。

　　1.一般临床表现为孤立性血尿和(或)蛋白尿者,可参照病理Ⅱ型或Ⅲ型轻度给予治疗。

　　2.一般临床表现为急性肾炎、肾病综合征者,可参照病理Ⅲ型、Ⅳ型或Ⅴ型治疗。

　　3.临床表现为急进性肾炎首先给予甲基强的松龙冲击,而后参照病理Ⅳ型治疗。

　　三、根据病理分型治疗

　　1.Ⅰ型、Ⅱ型:按系统性红斑狼疮的常规治疗;当尿蛋白>1ｇ/ｄ时,给予泼尼松治疗,并按临床活动程度调整剂量和疗程。

　　2.Ⅲ型、Ⅳ型:泼尼松+免疫抑制剂联合应用。泼尼松:1.5～2ｍｇ/(ｋｇ・ｄ),6～8周,根据治疗反应缓慢减量(尽可能变为隔日),至相当于10～15ｍｇ/ｄ或20～30ｍｇ,ｑ ｏ ｄ时维持至少2年。初发时或疾病暴发时给予甲基强的松龙冲击15～30ｍｇ/(ｋｇ・ｄ),3ｄ为1疗程,根据病情可间隔3～5ｄ重复1～3疗程。

　　【附】　免疫抑制剂:ＣＴＸ静脉冲击有2种方法可选择:(1)750ｍｇ/(ｍ2・次),每月1次,共6次;继之为每2～3个月1次,至完全缓解1年,但不超过3年。(2)8～12ｍｇ/(ｋｇ・ｄ),每2周连用2ｄ,总剂量达到150ｍｇ/ｋｇ时逐渐减为每3个月连用2ｄ,至完全缓解,再巩固1年,此期间每半年连用2ｄ。无冲击条件者亦可给予口服ＣＴＸ或其他免疫抑制剂(如:环孢菌素Ａ、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等)。

　　3.Ⅴ型:泼尼松1～1.5ｍｇ/(ｋｇ・ｄ),逐渐减量至10ｍｇ/ｄ,维持1～2年。增生明显者按病理Ⅲ型、Ⅳ型治疗。

　　4.Ⅵ型:具有明显肾功能不全者,予以肾替代治疗;如果同时伴有活动性病变,仍应给予泼尼松和免疫抑制剂治疗。

　　摘自《中华儿科杂志》2001年12月第39卷第12期746-749