良好医患关系沟通典范通信第六十六封

　　尊敬的刘主任：北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

　　您好！我是来自江西的皮肌炎患者小涂，今年四月份曾来您这里就诊，当时我具体病情表现为肌力极差，不能独立行走，全身钙盐沉着严重，面部有红斑。您说我十几年的治疗过程还算积极，传统药物已用到极致，因此建议我进行干细胞治疗，不知您是否还有印象？   目前我注射干细胞已两个月有余，取得了些效果，但腿部肌力恢复仍很缓慢，离独立行走尚有很长距离。不过比起之前的治疗方案，疗效还是显著很多。另外听您的建议，我注射了一年一次的密固达，代替口服的福善美，感觉钙盐消失得确实更明显。两次注射经历，使我萌生了个想法，也是我来信咨询的主要原因：以我目前的病状，可不可以采取短期静脉注射激素冲击治疗？
    我之所以有这样的想法，缘于这十几年病程对自身的总结。我的身体对激素非常敏感，长期以来我用过的最大激素量只有四粒美卓乐，之前几次的病情反复，肌力下降，当激素重新用到四粒后都能很快控制病情（当然从2006年底改服美卓乐后，强的松对我的效果就没那么好了），不过在正面效果显著的同时，激素的副作用也很明显。我曾服用3粒美卓乐以上的激素量达一年四个月之久，出现了青光眼和严重骨质疏松症，但在降至2粒后症状消失。由于长期服用激素，我的生长受到明显抑制，快20岁了还未发育，身形只相当于11~12岁的样子，且骨密度很低。我知道医生们可能是考虑到严重的副作用而否定激素冲击方案，可从我的病程看，只有当长期服用3粒以上剂量时我身上才可能出现较大副反应。所以我想，如果采取静脉冲击方式，短期内（一周或几天）冲击大量激素，然后维持现在的药量（3粒美卓乐）甚至更少（比如到2粒），是不是能在快速起效的同时将风险减到最低？因为激素对我的疗效十几年来是有目共睹的，在目前干细胞对我疗效缓慢的情况下，我想冒险试试，看能不能恢复得快些。
     您可能要劝我，不要那么着急，身体恢复是一个循序渐进过程，需耐心等待。我不是不懂这个道理，可我也有自己的顾虑：我是2年前因考试压力，病情急转直下，开始不能行走的。在此之前，我复发过4次，肌力在能自主下蹲站起和不能站起之间徘徊，除服用中药治疗恢复较慢（大概2年），其他时候在激素上量后肌力上升都立竿见影。可这次复发后，不但肌力在历史最差水平，恢复也是前所未有的慢。会如此，想必一是由于副作用不能口服大量激素，二是在病情急剧变化前肌力已在缓慢下降，当时以为是骨质疏松缘故没在意，耽误了病情。这次复发后恢复得不顺，再加上之前的耽搁，使我们害怕越这样拖下去，我的预后会越差；另外，我生长发育受抑严重，本来是按您建议打生长激素的，但棘手的是我不能自理，一旦长高父母照顾我会倍感吃力，只能等行动能力恢复一定程度再说。可越拖后再想发育的难度也越大，这也是让我们着急的地方。
    如果您觉得我说的方案可行，请您告诉我具体的给药方式（目前我体重34kg，身高140m），另外这种治疗方案可能会遇到的风险，以及治疗后的用药方案、需要做的检查和注意事项也请一并告知。如果您觉得不可行，麻烦您详尽地解释一下，好让我彻底安下心。还有一件事，我注射干细胞10天，身体就有了恢复，可现在两个月有余，疗效却不如之前那么好。当初因为身体原因我只注射了两针干细胞，而不是您建议的三针，会不会是这个原因？
    感谢您百忙之中阅读我的来信，打扰之处还请见谅，期待您的回复！

　　                                        迷途中的土匪涂先生<**@qq.com>"

　　回复

　　小涂：

　　   见信好！从来信可知，你是一位坚强而有主见的儿童起病的皮肌炎患者，通过总结数年来的治疗方法和疗效，提出自己的见解，很好！同时，通过间充质干细胞输注治疗后，肌力也在慢慢恢复，取得一定疗效，真为你高兴！

　　   你给我的印象非常深刻，有如下几点让我感到震撼：（1）病程长达10多年，病情严重：肌酶持续数千，肌力差，行走需父母抱，全身消瘦；（2）全身大量皮下钙质沉着；（3）激素副作用突出：个子矮小，年龄已19岁，但看起来只有11岁，且皮下组织少，皮肤薄，还有骨质疏松，这些是长期用激素所致。（4）整个治疗还算正规，但疗效不明显：基本上是在正规三甲医院就诊，看病医生也很权威，该使用的药包括激素、羟氯喹、霉酚酸酯、环磷酰胺及免疫球蛋白等也使用了。你千里迢迢从江西来到北京，就奔我而来，特相信我，我感觉到了前所未有的压力和责任！ 摆在我面前的问题是：如何治疗难治性皮肌炎？如何处理广泛的皮下钙质沉着？如何减少激素不良反应？

　　    通过仔细阅读你的来信，并参阅文献及你自己的见解，让我对你的治疗调整有了一个基本的轮廓：（1）激素冲击治疗应是可行的：一方面，激素的冲击有助于减少长期使用激素用量，减轻激素带来的副作用；另一方面，你的病情较重，肌酶高，肌力差，激素仍是治疗皮肌炎的首选药；再方面，你对激素也很敏感，患病那么长时间，最大激素量仅为美卓乐每日4片，从来没有冲击过。激素冲击治疗有助于短期内控制重症皮肌炎病情。具体方法是，甲泼尼龙每日500～1000mg，静脉滴注，连用3 d，然后降低原有激素量。（2）调整免疫抑制剂：记得你使用过多种免疫抑制剂，需要寻找副作用小而疗效好的免疫抑制剂。能用的免疫抑制剂包括甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤、环磷酰胺、他克莫司、环孢素或霉芬酸酯等，甚至新上市治疗类风湿关节炎的艾拉莫德。因为中国人用硫唑嘌呤特别易出现再生障碍性贫血，故建议在使用前行硫嘌呤甲基转移酶（催化巯嘌呤类化合物甲基化的酶）检测，了解其活性，预测药物敏感性和毒性反应。另外，也可几种免疫抑制剂联合应用，如环磷酰胺与霉芬酸酯等，但不建议两种作用机制相同的药联合使用，故他克莫司与环孢素联合、及霉酚酸酯与硫唑嘌呤不能联合；（3）可继续静脉注射人免疫球蛋白：常规治疗量是0.4g/(kg・d)，每月用5 d，连续3-6个月。（4）生物治疗（包括生物制剂和间充质干细胞）：近年来有不少研究提示，依那西普有助于皮肌炎患者的激素减量，利妥昔单抗治疗难治性炎性肌病有效。Bader-Meunier 等研究提示，利妥昔单抗对严重儿童肌炎患者的肌肉和皮肤受累可能有效，且安全性好。间充质干细胞治疗一般3次为一疗程，既然有效，可以继续。（5）针对钙质沉着处理：钙质沉着多见于儿童慢性皮肌炎患者，主要治疗药物是双膦酸盐，你一直服用阿仑膦酸钠，但因胃肠吸收不好，影响疗效，故我给你用密固达代替了口服福善美，取得良好疗效。此外，也有小样本的病例报道提示，小剂量钙通道阻滞剂如地尔硫卓(240 mg bid) 治疗钙质沉着症有效，秋水仙碱和华法林治疗也可能有效。（6）重视激素导致的生长发育受限：激素可促进蛋白降解、抑制蛋白合成及影响生长激素释放等，导致生长发育异常。可逐步过渡到隔日用激素。也可长期用生长激素治疗。对于生长激素受体缺乏的患者，还可选择使用胰岛素样生长因子-1治疗。

　　最后，祝你早日康复！

　　朱桂华 ( yeah-zhuzhu@163.com)    刘湘源 （liu-xiangyuan@263.net)  2014-7-10