中国中医科学院广安门医院肛肠科  寇玉明

　　概念 北京圣马克医院肛肠科寇玉明

　　肛瘘是肛管或直肠同肛门周围邻近组织、器官因病理性原因形成的不正常通道。本病是一种常见病，一般由肛门腺体感染化脓形成肛肠周围脓肿，脓肿破溃或切开后，生长管壁，形成瘘道；也有少数病例是由其它疾病的并发直肠周围脓肿溃破后而形成，如溃疡性结肠炎等。

　　病因

　　  祖国医学认为肛瘘的原因，不外乎内伤七情，外感六淫、饮食不洁、久病失荣，以致体内阴阳不和，关格雍塞、气血运行不畅，使邪得以乘虚留注大肠，因而邪毒伤于内，集聚成毒，毒邪久郁，郁而化热，热腐成脓，穿肠穿臀，于是涓涓而成瘘，说明古人注意到局部病变与整体的关系，反映了内因是变化的根据，外因是变化的条件，这一客观规律符合临床实际。

　　 现代医学认为肛瘘的病因主要是细菌感染，细菌侵犯的部位是肛门隐窝、肛门腺导管和肛门腺体，肛门腺感染化脓可以在肛门直肠周围流窜或在肠粘膜下滞留，当脓肿自溃或切开排脓后形成肛瘘，因肛门腺感染引起的肛瘘占95-97%，仅有个别病例系由于溃疡性结肠炎、克隆氏病、多发性化脓性汗腺炎引起，也有少数病例是由于直肠损伤、不恰当枯痔等引起。

　　肛腺

　　（一）肛腺解剖结构

　　（二）什么是肛腺 

　　肛腺：也叫肛门导管、肌内腺、深部直肠腺。它的形态、数目、结构样式和分布范围均有较大的个体差异。成人肛腺有4-10个，一般不超过8个，新生儿可达50个，位于肛隐窝下部栉膜区的粘膜下层或内括约肌内，有时可达联合纵肌。

　　肛腺的开口：有时，一个肛腺开口于一个肛隐窝，也有两个肛腺开口于同一个隐窝内的情况。肛隐窝并不都与肛腺相连，约有半数的肛隐窝内没有肛腺开口。极少数的肛腺可直接开口于肛管和直肠。

　　（三）肛腺的位置和走行

　　1.多数肛腺集中于肛管后部。

　　2.成人肛腺主要集中于肛管后部，两侧较少，前部几乎没有肛腺。

　　3.肛腺分散存在于肛管四周。

　　4.肛腺开口与肛腺导管在同一条垂直线上者（齿线与肛腺导管的连线）占65%，不在一条垂直线上者占35%，其中导管走行在齿线下方者占68%，在齿线上方者占28%，跨越齿线者占4%。

　　（四）关于肛腺的争论 ――肛腺的性质 

　　 一种意见认为，肛腺是没有分泌功能的退化组织，是胚胎发育过程中的残留物，无功能意义。

　　   另一种意见认为肛腺存在于人胚胎发育的各个时期，是独立的结构，终身维持其分泌功能的腺体。

　　（五）肛腺的临床意义

　　1.肛腺是一切肛周疾患总的策源地

　　2.95%的肛瘘均起源于肛腺感染

　　3.肛腺在生理、病理解剖及肛周感染疾病上的重要性是毋庸置疑的。

　　（六）肛腺的功能

　　1.协助排便

　　2.保护肛管

　　肛瘘  病理

　　l   脓肿的形成和发展，可分为以下几个阶段：

　　l   早期细菌入侵阶段

　　l   脓液形成阶段

　　l   瘘道形成阶段

　　l   从整体上看，肛瘘一般由内口、主管、支管、外口四大部分构成。

　　肛瘘  分类

　　 2002年中华中医药学会肛肠分会制定的肛瘘分类标准：

　　      低位肛瘘

　　           1）低位单纯性肛瘘

　　           2）低位复杂性肛瘘

　　      高位肛瘘

　　         1）高位单纯性肛瘘

　　     2）高位复杂性肛瘘

　　  临床症状

　　l   流脓

　　l   疼痛

　　l   肛门湿痒

　　l   肛缘有硬条索状肿物

　　l   全身症状

　　检查          一   确定内口位置

　　l   从病史上判断内口的位置

　　l   通过触诊可以帮助了解内口的位置

　　l   通过外口与肛门口的距离来判断内口部位

　　l   索罗门氏定律可以帮助诊断内口

　　l   探针检查

　　l   肛门镜检查

　　l   染色检查

　　l   碘油造影、直肠内超声及手术中探查

　　l   MRI（磁共振成像）及螺旋CT三维重建 

　　二 确定瘘管深度与括约肌的关系       

　　由于肛瘘的管道通过外括约肌或肛提肌，有时管道在内括约肌之间走行，手术中切开管道必然要切开有关的肛门括约肌，特别是通过肛门直肠环的瘘管，切开肛门直肠环，术后会引起肛门失禁，因此在检查中必须弄清瘘管的走行与肛门括约肌的关系。

　　三、肛瘘的诊断必须了解其主体病变

　　l   肛瘘的检查不能单看局部，必须全面分析，才能

　　l  做出正确的诊断。

　　l   首先，从肛门外观了解病变范围

　　l   其次，从额状面上了解病变的深度、管道走行的

　　l  方向与肛门括约肌的关系，内口的部位与数量

　　l   再次，从矢状面上了解病变与直肠前后的关系。 

　　全身检查

　　肛瘘虽然病变在局部，绝不能忽视全身检查，特别对内口不清者一定要注意骶前有无病变。特别要提到对复杂性肛瘘更应慎重，必要时可做细菌培养和抗生素敏感试验，注意血沉、血象及肛门括约肌功能测定，对某些可疑病例，还可做活组织病理检查，以确定肛瘘的性质，并要特别观察有无癌变。 

　　鉴别诊断

　　l    肛门周围化脓性疾病

　　l    骶尾部瘘

　　l    骶尾部畸胎瘤

　　l    骶髂骨结核

　　诊断提示

　　1 有肛周脓肿病史，自行破溃或行脓肿切开后，伤口不愈反复肿痛，流脓水，即可考虑到肛瘘的存在。外口常在肛门周围或臀部任何部位，在皮肤表面成一凹陷或一突起，压之有脓液溢出，周围皮肤因脓液及分泌物刺激，常有脱皮，有时有肉芽组织由内口突出。

　　2 结核性肛瘘，外口大，外形不整齐，边缘下陷，周围皮肤呈淡黄色，分泌物清稀量多，管壁不硬。

　　3 低位肛瘘在皮下可触摸到条索状硬条，由外口到肛门，以指轻压，有脓液由外口溢出。

　　诊断提示

　　l 高位肛瘘，肛管直肠环附近有硬的瘢痕，多在后方和两侧，坐骨直肠窝内也有大块瘢痕，有时在直肠壁内摸到硬条，内口常在齿线附近或直肠下部，指诊可摸到小块硬结，硬结中央凹陷，即为内口，这种凹陷多在肛管后部正中线上，或稍偏一侧。

　　l 内盲瘘在排便时常有肛门疼痛，并有脓液由肛内流出，瘘管在直肠壁内，指诊可以触摸到明显硬结。

　　治疗

　　肛瘘的治疗分为非手术疗法与手术疗法。

　　非手术疗法的目的主要是控制感染、减轻症状，控制发展，但不能彻底治愈，或一时相对治愈，很容易复发。

　　l     药物治疗

　　l     外洗药物

　　l     外用软膏

　　l     中药治疗

　　手术治疗的目的为了彻底清除感染的肛门腺，将瘘管内感染的异物清除，这是治疗的关键。但对于侵犯肛门括约肌功能，特别对病变累及肛门直肠环的肛瘘，在治疗上一定要正确处理，以免肛门失禁后遗症的产生。

　　    1、 切开法

　　    2、 切开缝合法

　　    3、 切开挂线法

　　治疗提示

　　1、开放伤口以利引流

　　2、所有肛瘘切口呈辐射状

　　3、保护肛门的生理功能

　　4、切开管道时，瘘管表面的括约肌必须切断，但若瘘管穿过肛管直肠环时，则应正确处理，以防肛门失禁，肛门前方外括约肌因缺乏耻骨直肠肌的支持，因此不能一次将其切断，至少应保留外括约肌深部纤维。若瘘管行经外括约肌深部之上而无法保留，则采用中医挂线疗法使其缓慢切断。

　　5、深部瘘管穿过肛管直肠环以上，肛管直肠环未纤维化者，则绝对不能将瘘管一次全部切开，以免损伤肛管直肠环，应在肛管直肠环部挂线切割。如肛管直肠环已纤维化，则可直接垂直切开，不会引起肛门完全失禁。

　　6、肛尾韧带若需切断时，只可纵行切开，不能横行切断，如需要横行切断肛尾韧带，一定要将切断的韧带断端重新缝合固定，避免造成肛门塌陷和向前移位。

　　高位肛瘘治疗中应注意的问题

　　1、关于内口的处理 

　　2、注意化腐生肌的换药原则

　　3、注意引流通畅防止肉芽水肿