2014-07-27 23:39 来源：丁香园 作者：caifengzjsx

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　　- | + 中南大学湘雅医院神经外科李学军

　　目前，无论是临床还是基础研究领域，尚无针对脑震荡的严格的统一定义。为此，俄勒冈大学的Nancy Carney博士和纽约脑外伤基金会的Jamshid Ghajar博士领导的研究小组，召集相关领域专家组，明确并施行研究策略，以期制定全新的脑震荡临床指南，这一指南将基于循证医学，用于解释脑震荡的确切定义、提出相应的诊断标准以及预后指标。

　　该研究项目的第一部分，是通过检索数据库、筛选符合要求的文献、分析整合数据，确定脑震荡最常见的症状、体征及神经功能损伤情况(signs, symptoms and neurological deficits, SSDs)，以及它们之间的相互关系，进而为最终得出脑震荡的确切定义提供证据。这第一部分研究结果，即脑震荡相关临床特征，将发表在今年9月份的Neurosurgery杂志上。 

　　本研究的主要结论：

　　首先，最重要的一项结论，也是本项研究的主要目的，即脑震荡相关临床特征，包括：

　　1） 伤后即刻出现的定向障碍或者意识障碍；

　　2） 伤后1天之内出现的平衡功能缺失；

　　3） 伤后两天内出现反应迟钝；

　　4） 伤后两天内出现学习能力和记忆力的减退。

　　另外，还包括一些其他发现：例如，对于大多数伤后患者，认知能力的缺失都将在1周内得到恢复；伤后1周内，患者的反应时间、记忆力、注意力、执行能力、工作效率等都将出现不同程度的受损；从受伤即刻到伤后5天，有前期外伤病史的患者，其认知功能的缺失较首次受伤患者严重；另外，伤后7天之内伤情严重程度与认知功能、伤后48小时之内患者主观症状与神经/认知功能、格拉斯哥评分(13-14)与血浆中的泛素C端水解酶和胶质纤维酸性蛋白含量，存在明显的相关性。

　　以下为本研究分析整理信息需求的过程：

　　在进行数据库检索前，研究团队先将初始的问题(目的)转变、拆分成可以回答的临床问题，即：

　　1.在潜在脑震荡事件可能发生(potential concussive events, PCEs)后3个月内，最常见的症状、体征及神经功能损伤(SSDs)分别是什么？

　　2.对于每一个PCE来讲，3个月内的SSDs是否会随着人口统计学特征、患者受伤前一般状况、受伤机制、病例诊断标准、抑或其他不依赖于PCEs的影响因素，进而发生不同的变化？

　　3.不同的SSDs之间是否存在某些联系？或者，同一个病人的同样的SSDs在不同的时间点之间亦是否存在某些联系？

　　4.PCEs之后出现的影像学表现或者生物标志物，与SSDs之间是否存在某些联系？

　　据此，研究人员共检索到5437篇相关文献摘要，其中1362篇可以下载到全文，并最终有26篇符合入组标准。在这26篇文献中，共有8篇文献(包含11个独立样本)提供了某些时间点上可用于回答上述问题的相关数据，并得出各自相应的结论。

　　针对问题1的分析结果：

　　1）体征：在这部分，共有14篇文献符合入组要求。其中，有13篇文献的研究对象是运动员；6组样本是取自成年人，5组样本来自青少年，另外3组则是包含了成年人和青少年，还有一组样本还含盖了成人和儿童。因此，总计有1007个参与入组。结果：意识丧失发生率：1%-14.3%；伤后遗忘发生率：2%-29.7%；逆行性遗忘发生率：7.4%-53.3%；定向障碍发生率：18%-44.7%；

　　2）症状：包括7类症状：头痛、头晕、视物模糊、恶心、复视、噪音敏感点、光敏感点；测定时间：伤后2小时；28名成人运动员患者，以及28名对照。结果：见表1。

　　表1 PCEs病例与对照组个体各类症状发生率比较

　　PCEs病例组

　　(n=28) %

　　对照组

　　(n=28) %

　　绝对患病率

　　%

　　头痛

　　93

　　18

　　75

　　头晕

　　64

　　4

　　60

　　视物模糊

　　75

　　0

　　75

　　恶心

　　61

　　7

　　54

　　复视

　　11

　　0

　　11

　　噪音过敏感

　　4

　　0

　　4

　　光过敏感

　　4

　　0

　　4

　　3）神经功能缺失：入组文献共计4篇；唯一可通过测量而量化的指标是平衡能力；入组病患共计266名，全为成年运动员。测量时间：伤后即刻至伤后第七天不等；测量试验共计11项，包含了20个功能测试项目，涵盖了复合感觉功能、本体感觉功能、视觉、前庭功能以及平衡功能等。结果：在用于测量平衡感觉的20项试验中，伤后1周内，有12项试验结果在PCEs组和对照组间存在明显统计学差异；PCEs组中，伤后24小时内平衡功能下降比率为23.8%-36.5%；至伤后第二天，该比率为19.2%-24%。

　　4）认知功能：共计9篇文献入组，PCEs组604名及对照组720名。测量时间：伤后即刻至伤后第七天不等。在共计27类认知试验中，共有100项功能测试项目。结果：反应时间：伤后24小时反应减退发生率为41.7%-71.4%；注意力/工作效率：该功能的下降发生率在伤后即刻至伤后24小时内在0%-30.4%至50%-52.2%不等，且无证据显示该功能的下降会持续24小时以上；记忆力：该功能的下降发生率在伤后即刻至伤后24小时内在0%-20.8%至39.1%-41.7%不等；执行能力：该功能的下降发生率在伤后即刻至伤后24小时内在0%-34.8%至52.2%不等，且无证据显示该功能的下降会持续24小时以上；另外，运动/感觉功能以及整体认知功能下降情况均无法获得。

　　此外，研究团队还对不同时间点的认知功能测试结果作了分析：表2显示的是每一个时间点上进行相关试验的总数，以及在PCEs组和对照组间存在差异的试验所占比例汇总；图1则清楚地显示，认知功能的衰减率从伤后第一天的58%下降到伤后第七天的8%。最后，对各个测试项目的伤后即刻至伤后第七天的分析数据作了汇总分析，其中，反应时间在两组间存在差异的比例占到83%。(见表3和图2)

　　表2 不同时间点认知试验汇总

　　认知试验数量，n

　　PCEs组与对照组间存在差异的试验阳性率，%

　　文献数，n

　　伤后即刻

　　5

　　100

　　1

　　第一天

　　26

　　58

　　3

　　36小时

　　1

　　100

　　1

　　第二天

　　15

　　40

　　3

　　第三天

　　13

　　31

　　2

　　第四天

　　1

　　100

　　1

　　第五天

　　13

　　8

　　2

　　第七天

　　25

　　8

　　5

　　
图1 显示不同时间点PCEs组与对照组间存在差异的试验阳性率

　　表3 不同认知领域试验汇总

　　认知试验数量，n

　　PCEs组与对照组间存在差异的试验阳性率，%

　　文献数，n

　　反应时间

　　6

　　83

　　3

　　注意力/工作效率

　　15

　　29

　　4

　　记忆力

　　53

　　43

　　8

　　执行能力

　　16

　　6

　　3

　　运动/感觉

　　8

　　12.5

　　5

　　
图2 显示认知领域PCEs组与对照组间存在差异的试验阳性率。RT：反应时间；Att/PS/WM：注意力/工作效率/工作记忆；Fx：功能

　　针对问题2的分析结果：

　　一共有4篇文献符合该部分的入组标准，且均与运动员相关；其中2项研究的对象是成人，另外2项研究则包含了成人和青少年；有2项研究还包括前期有脑震荡病史的运动员；有一项研究还评估了性别差异，另一项则评估了白种人和黑种人之间的差异。

　　结果：1）脑外伤病史：在总共9项神经精神测试中有2项测试结果显示，前期有脑外伤病史的运动员的基准分值低于无脑外伤史的运动员；就ImPACT Memory 指数在受伤后5天内下降14分的风险而言，前期有脑外伤病史的运动员是无脑外伤史运动员的7-8倍；2）智力障碍：一项研究提示在男性运动员中智力障碍对受伤前神经精神测试结果毫无影响；3）性别：一项研究结果提示：在受伤后1-3天内，对于ImPACT测试中的一项，即视觉记忆，女性群体的分值明显低于男性群体；4）种族：一项研究结果提示，在受伤后第七天，对于4项ImPACT测试中的一项分值明显下降的风险，黑人运动员是白人的2.4倍。

　　针对问题3的分析结果：

　　一共有4篇文献符合该部分的入组标准，其中三篇是和运动员相关，且相应的研究对象分别是：成人、青少年以及成人和青少年；另外一篇的研究对象则是在医院中成人和儿童病人；三篇是评估体征和认知测试评分结果之间的关系，另外一篇是分析症状和认知功能之间的关系。

　　结果：1）体征和认知功能：一项研究结果提示，在伤后第七天，伤后健忘或者定向障碍持续时间超过5分钟的运动员，较于障碍持续时间少于5分钟的患者，其记忆能力的下降较为明显；另一项研究发现，相对于伤后只出现短暂性遗忘或者短暂意识丧失的患者，以及不出现上述两类症状的患者，伤后同时出现短暂性遗忘和短暂意识丧失的患者伤后即刻的相关功能下降要更加明显；最后，还有一项研究表明，在住院患者中，伤后出现短暂性遗忘的患者，较未出现该症状的患者，其在伤后24小时内功能测试评分明显下降。

　　2）症状和认知功能：一项研究展示了伤后48小时之内患者主观症状与客观认知及平衡功能测试指标之间的关系，包括：内心不愉快与反应时间(p=.03)；感觉无法其中注意力与言语记忆(p=.01)；回忆困难与言语记忆(p<.001)，及与反应时间(p=.03)；平衡障碍与复合感觉(p<.001)，与本体感觉(p=.03)，与视觉(p=.04)，以及与前庭功能(p<.001)；头晕与复合感觉((p<.001)，与前庭功能(p=.01)。< p="">

　　针对问题4的分析结果：

　　这部分中，共有7篇文献符合入组要求。其中，研究CT和SSDs相互关系的共有4项研究；另外3项则是报道了生物标志物与SSDs之间的关系。此外，所有的研究对象均为住院病人：包括成年病人4项，成年和儿童病人2项，仅包含儿童病人1项。

　　结果：1）CT：入组的所有研究中，CT检查均是在伤后24小时之内完成的。在总计的4803名患者中，360名患者的CT检查存在阳性发现(7.5%)；2）生物标志物：研究发现，在伤后4小时内，格拉斯哥评分(13-14 vs 15)分别与血浆中的泛素C端水解酶(ubiquitin C-terminal hydrolase)和胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein)的含量相关。

　　最后，研究人员提出了接下来的研究计划：部分研究之所以未被纳入此项系统分析中，是因为其显示的结果未提供直接可用于制定定义或者临床诊断标准的证据，因此，该研究团队将对此类研究数据做进一步的深入分析和挖掘，并纳入后期的系统回顾分析中；同时，他们也将在后期纳入一些目前尚在进行的大型研究的分析数据(如由美军司令部资助的RaDaR项目)，结合回顾性及前瞻性研究，对本研究得出的脑震荡相关临床特征行进一步的分析验证，最终制定出全新的、标准的、统一的脑震荡临床诊治指南。