摘要  目的 评价腹腔镜下射频消融辅助保留肾单位肾部分切除术治疗肾脏肿瘤的临床效果。方法 自2008 年3月～2009年12月期间，有10例患者采用了射频辅助腹腔镜下肾部分切除术治疗肾脏肿瘤。其中肾细胞癌6例（肿瘤直径2.０～4.5 cm，平均2.3 cm）。肾脏错构瘤4例（肿瘤直径3.5～6.0cm，平均4.2cm）。均经后腹腔镜途径先显露肿瘤然后射频，小于3cm的肿瘤射频一个周期（12min），大于3cm的肿瘤行射频24～36min。射频消融后再沿肿瘤的边缘将肿瘤锐性切除，肿瘤基底采用电凝止血，出血明显的予以射频止血（2～4min）。结果：10例手术均获成功，无中转开放。手术时间63～95min（平均71min），术中出血 50～150ml（平均100ml），无术后出血、无尿瘘、肾盂输尿管狭窄等并发症发生。术后住院3～5d（平均3.5d），随访时间3～18个月（平均10个月）尚未发现肿瘤局部复发或者远处转移。结论射频消融辅助后腹腔镜下保留肾单位肾部分切除术治疗肾肿瘤出血少，无需腹腔镜下缝合止血，明显的缩短了手术时间，缩短了后腹腔镜肾部分切除术的学习曲线。南京鼓楼医院泌尿外科张士伟

关键词 腹腔镜下肾部分切除术；射频消融；肾肿瘤

    体检发现的肾脏肿瘤逐渐增多，腹腔镜下保留肾单位肾部分切除术治疗小肾癌已经被大家接受。射频消融是近几年发展起来的肿瘤局部微创治疗一种新的方法。自2008年3月～2009年12月，作者采用射频辅助后腹腔镜下保留肾单位肿瘤切除术的方法治疗肾脏肿瘤10例，临床效果满意，现报告如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

10例患者，男7例，女3例；年龄45～72岁，平均55.8岁。左肾肿瘤6例，右侧4例，肿瘤位于背外侧7例（其中4例位于肾脏中下极，3例位于上极），位于腹侧肾下极3。其中外生性肿瘤7例，3例为中间型。10例均无明显相关临床症状，为体检B超发现肾肿瘤入院。7例患者行CT平扫+增强肿瘤及肾脏血管三维重建。10例肾脏肿瘤患者中肾透明细胞癌6例，（肿瘤直径2.０～4.５ cm，平均2.3 cm）；肾脏错构瘤4例（肿瘤直径3.5～6.0cm，平均4.２cm）。均在后腹腔镜下先行肿瘤射频消融，射频消融后再沿肿瘤的边缘将肿瘤锐性切除，肿瘤基底采用电凝止血，出血明显的予以射频止血（2～4min），基底喷生物蛋白胶或止血粉。

1.2  手术方法

经后腹腔镜途径，建立后腹腔空间后，先游离出肾脏动脉备阻断，打开肾脏脂肪囊，游离显露肾脏肿瘤，注意保留肿瘤表面的脂肪，将肾脏充分游离，使肿瘤置于易于穿刺、切除的位置，将射频针直视下在腹腔镜超声探头的引导下穿入肿瘤后，依次开启冷循环泵及射频发生器。冷循环泵持续地将冰水泵入电极的内置管中，使针尖温度保持在16℃～20 ℃。行射频消融一个周期（12min），治疗结束后局部组织温度升至60 ℃以上，可保证杀死肿瘤细胞。单针电极的凝固灶可达3cm，集束电极可产生约6cm的球形凝固灶。必要时可以多点、多次消融。射频结束前调节输出功率使针尖温度保持90℃～100 ℃，持续10秒钟，从而使针道碳化止血，亦可防止针道转移。小于3cm的肿瘤射频一个周期（12min），大于3cm的肿瘤行射频24～36min。射频结束后再沿肿瘤的边界用剪刀锐性切除肿瘤，出血处电凝止血即可。不需要阻断肾动脉亦不用缝合，创面可以喷涂凝血生物蛋白胶防止渗血。如果切入集合系统应用可吸收线予以确切缝合。

2  结 果

   10例手术均获成功，手术时间62～95min术中出血 50～150mL ，无需要输血，术后住院3～5d，无术后出血、无尿瘘、肾盂输尿管狭窄等并发症发生，术后不需要卧床，第2d既可以适当下床活动，术后住院3～5d（平均3.5d）。术后病理肾透明细胞癌6例（其中1例示肿瘤邻近切缘），肾血管平滑肌脂肪瘤4例。随访时间3～18个月（平均10个月）尚未发现肿瘤局部复发或者远处转移。术后CT随访，CT平扫见肾脏原肿瘤处呈半月形缺损，肿瘤基底处的肾实质密度不均，可见片状混杂密度影，增强后肿瘤处未见明显异常强化，原肿瘤周边处增强水平亦略低于正常肾组织如图（图1术中切除前肿瘤射频消融，图2为射频消融后切除肿瘤原肿瘤床基底处，图3，4为术前、术后CT增强）。

3讨    论

射频消融、冷冻消融、微波消融、高能聚焦超声等是近几年发展起来的肿瘤局部微创治疗的几种方式，在国外一些医疗中心已经逐渐的开展起来[1]，我科室已经采用射频，和冷冻的方式治疗泌尿系统肿瘤多例。射频消融术多用于不适合手术或者孤立肾肿瘤的患者，我科在国内率先开展了腹腔镜下射频消融术治疗小肾癌，经过短期的临床随访，临床效果满意 [2]。作者采用该方式辅助进行保留肾单位的肾部分切除术治疗肾脏肿瘤亦取得了比较满意的效果。

    在国外的肾脏肿瘤治疗指南中射频消融术被推荐为一种可供选择的肿瘤局部微创治疗[1]。该技术是指采用单束或集束电极，在超声、CT、MRI或腹腔镜等设备的引导下，将射频电极插入肿瘤组织，通过射频输出改变流经组织的电流强度，使靶区组织细胞离子震荡摩擦产生热量，产生分子水平的摩擦力，提高细胞内的温度，使局部组织加热，温度达到80～90℃，当温度超过60℃时，肿瘤细胞迅速发生蛋白变性并凝固，在靶区产生一球形或类球形消融区，使电极周围的肿瘤组织脱水、干燥，继而产生凝固性坏死，并最终形成液化灶或纤维组织，达到灭活肿瘤组织作用。

    腹腔镜下缝合是一件复杂费时的操作，熟练缝合的学习曲线比较长，我们将该技术应用于肾部分切除术治疗肾脏肿瘤，省去了复杂的腹腔镜下缝合止血的操作。在不影响治疗效果的前提下，极大的缩短了腹腔镜下保留肾单位肾部分切除术的学习曲线，在术中只需将肿瘤暴露出来，减少了肾动脉的阻断时间进而减少了因热缺血对肾脏的损害。射频后局部组织呈固缩坏死改变，热损伤导致细胞器的急性坏死，但细胞的形态并未发生改变，其并不会脱落，射频后的肿瘤细胞器坏死，虽然细胞染色可以发现细胞器有坏死表现，但短时间内细胞的结构与形态并未发生改变【３】。因此射频后切除的肿瘤，病理切片仍显示为肾透明细胞癌，这表明射频后虽然细胞坏死，但细胞的形态还未发生改变。射频后肿瘤组织缩小，送检病理仍可以诊断肾癌且可以明确肿瘤组织的边缘，本组病例切缘回报均为阴性。术后的随访CT上原病灶区域呈现缺损，注入造影剂后无可疑增强（见图3、4）。

缝合时需要阻断肾脏血流，对腹腔镜技术很熟练的医生来讲，腹腔镜下的缝合也不是件轻而易举的事，如果缝合时间长，肾脏热缺血时间亦延长，这有可能造成肾功能的损害。射频辅助下小的肾脏肿瘤则不需要阻断肾脏血流，从而最大限度的减少对肾脏功能的损伤。在腹腔镜超声探头引导下调整好射频针进入的深度，使射频消融后毁损的范围超出肿瘤周边组织0.5～1.0cm区域，这与肾部分切除术所推荐的距离肿瘤边缘0.2～1cm效果相同的[４]，切除可以沿着射频固缩的肿瘤边缘和正常肾脏组织之间，对于怀疑毁损范围不够可以再行射频。小于3cm的外生型肾脏肿瘤目前认为射频消融的治疗效果是比较理想的，肿瘤切除后基底还剩下比较厚的肾实质，射频损伤集合系统漏尿的几率小，如果切除的过程损伤了集合系统应予以缝合防止术后漏尿。对于位于肾门处、内生型或者靠近集合系统的肿瘤不适选择该方法。

肾脏错构瘤治疗多选择保留肾脏的肿瘤切除术，如果不阻断肾蒂，在切除肿瘤的过程中出血较多会很多，我们先对肿瘤实施射频消融固缩术，再切除的过程中出血明显减少，基本不需要阻断肾蒂，减少了对肾脏的损伤。国外多数中心多采用经皮射频，可以用CT,MR及超声引导下进行，也有采用腹腔镜或开放的方式[1.5.6.7]。国内相关报道不多,作者采用先射频再切除的方法，使得腹腔镜下肾部分切除变得相对简单易行，尤其对于小的外生型肾脏肿瘤基本不需要阻断肾血供，避免了肾脏热缺血损伤，术中出血明显减少。同时缩短了腹腔镜下肾部分切除的学习曲线，国外有文献报道应用射频消融辅助行肾部分切除术的报告[6,7] 。该方法可以明显的缩短手术时间，减少肾血供阻断时间，不需要阻断肾血管，减少了肾脏热缺血。术中出血量少，并且术后未出现二次出血，术后卧床时间短、恢复快，术后第二天既可以下床适当活动，其卧床时间明显少于肾部分切除术，术后并发症明显减少，术后恢复快住院时间短[7]。不需要腹腔镜下缝合操作，明显缩短了腹腔镜肾部分切除术的学习曲线，射频辅助下腹腔镜肾部分切除术时是一种可供选择的有效、相对简单易行的方法。