1、 心电图提示“心肌缺血”，是否意味着我患有冠心病？山西省心血管病医院心血管外科徐一君

　　心电图无疑是诊断冠心病的重要工具，但很多基层医院把不典型的心电图改变通通诊断为“心肌缺血”，甚至不加鉴别地给予抗心绞痛药物治疗，显然是不合适的。冠心病的临床表现虽然多种多样，但多数病人会有典型的临床症状，比如劳累、激动后胸闷、胸痛，休息数分钟至十余分钟后可以缓解等。同理，只有“典型”的缺血性心电图表现才具有诊断意义；而且，往往要与就诊者的基本情况（比如年龄、现患其他疾病等）、临床症状、心肌损害标志物的检测等证据互相参照，才能诊断冠心病。所以，不必仅仅因为心电图报告上出现“心肌缺血”的字样而过度担心，也不要贸然服药治疗。

　　2、 冠状动脉CT能不能确诊冠心病？那些人不能做CT检查？

　　冠状动脉CTA（Computed Tomographic Angiography）是近些年来新兴的诊断手段。由于其创伤和危险性比传统的冠状动脉造影更小，而受到临床医生的青睐。但需要强调的是，虽然CTA具有很高的敏感性和特异性（也就是准确度），但迄今为止，还不能替代冠状动脉造影检查；后者仍然是诊断冠心病的“金标准”。我们会建议那些“疑似”冠心病的就诊者接受冠状动脉CTA检查，如果检查结果为阴性，也就是说，没有发现明显的冠状动脉病变，基本可以排除冠心病的可能；而如果发现冠状动脉存在狭窄或堵塞，往往仍然要做冠状动脉造影，以确认病变的确切部位和程度，指导下一步的治疗。所以，当患者已经确诊冠心病时，就没有必要再做冠状动脉CTA，而应直接接受冠状动脉造影检查。

　　另外，CTA检查还有一些技术上的限制，比如，如果受检者心率过快（安静时心率超过75次/分），或者心律不齐，CTA的准确性会受到影响；如果不能有效控制心率，就不适合做CTA检查。部分核心城市有双源CT设备，可以解决上述问题，如果一定要做CTA，可以找有双源CT的医院就诊。其他如造影剂过敏、心力衰竭等患者不宜做CT的问题，就不在这里一一赘述了。

　　3、 医生建议我做冠状动脉造影，可我怕有危险，我应该接受造影检查吗？

　　如前所述，冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，其重要意义，不仅在于它是确诊冠心病最可靠的手段，还在于造影结果是决定患者应接受何种治疗的基本依据。不论是介入治疗（也就是支架），还是冠状动脉搭桥手术，甚至药物治疗，其基本方案都是建立在造影结果的基础上。所以，在有条件的地区，我们建议对所有确诊冠心病的病人做冠状动脉造影。虽然造影属于有创操作，会不可避免地带来风险（甚至于致命风险），但造影的技术已经非常成熟，总体风险很小；更重要的是，与冠心病未得到确诊，无法选择最适的治疗方案相比，造影的风险实在是太小了，冒这样的风险是值得的。

　　II  冠心病治疗篇

　　1、 冠心病的治疗方法都有哪些，怎样选择？

　　现代冠心病的治疗方法不外乎三种：药物、介入（也就是支架）和搭桥手术。其中，后两种属于有创操作（或者叫侵入性操作），也就是说，这些治疗手段本身会对患者的身体造成创伤。那么，在这三种方法中如何选择呢？这里其实蕴含着一句潜台词。为什么我们要选择一种有创伤、高风险的治疗方法，而不选择无创伤、风险小的药物治疗呢？其实答案很简单，心血管疾病是目前我国、乃至全世界病死率最高的疾病。其危险性如此之大，是常规的药物治疗无法解除的，这迫使我们寻求更有效、也更激烈的治疗手段。很多人都知道恶性肿瘤的可怕，知道手术切除可能是唯一的求生之道，也乐于接受这种观点。但到了冠心病这一发病率更高、总体危险更大的疾患，反而裹足不前，这种错误的理念是我们必须破除的。事实上，我们选择不同的治疗方案，就是权衡每种疗法的风险和收益，在其中求得平衡的过程。

　　上述三种疗法，对机体的损伤呈递增趋势，而对应的救治对象也不尽相同。总的来说，冠状动脉病变越是复杂、严重、弥漫，越需要更强有力的治疗手段，所谓风险越大，收益越大。比如，对于一例左主干及三支病变的患者，单纯药物治疗的效果可能难以有效降低患者猝死或心肌梗死的危险，而冠状动脉搭桥手术却能彻底解除病变的威胁，从宏观来看，手术这种创伤最大的方法反而是总体风险最小的，这就是医生选择的基本原则。

　　2、 怎样确定患者是不是需要接受冠状动脉搭桥手术？

　　患者是否需要接受冠状动脉搭桥手术，能否手术，取决于冠状动脉病变的部位和程度，以及心脏功能和机体的整体状况。而判断冠状动脉病变的基本依据，就是冠状动脉造影。如前所述，造影对确定冠状动脉病变具有决定性的价值，因而成为冠心病诊断的“金标准”。如果通过造影，证实患者冠状动脉存在广泛、严重的狭窄或堵塞，很可能需要做搭桥手术治疗。当然，患者最终能否做搭桥手术，还需要综合多方面的资料来判断。

　　3、 医生建议我做冠状动脉搭桥手术，能不能等症状重一些，或者心肌梗死后再做呢？

　　冠心病患者的症状与冠状动脉病变的严重程度并不完全一致。有些患者平时几乎没有明显症状，但冠脉病变已经非常严重。对于此类人群，即使没有临床表现，也必须手术治疗。另外，冠心病的发病特点，就在于其突发性。众所周知，心肌梗死是冠心病的严重后果，病死率很高，对病人心功能的影响也非常大。医生只能大致判断出患者发生心梗的可能性大小，但并不能预期何时发生心肌梗死。因此，我们建议冠状动脉病变达到一定严重程度的患者及早接受介入（也就是支架）或搭桥手术，就是要及早恢复冠状动脉血液供应，解除心肌梗死的威胁。期望延迟手术时间，或者等心梗发病后再手术的想法，无异于拿生命赌博。打个比方，确诊冠心病如同怀揣炸弹，我们并不知道何时会爆炸，但因为害怕爆炸而拒绝拆除炸弹，无疑是不明智的。

　　4、 我已发生过心肌梗死，现在心功能很差，还能不能做搭桥手术呢？

　　顾名思义，心肌梗死是指心脏肌肉因缺血而发生坏死。在首次心肌梗死后，患者还有很大可能在短时间内再发心梗，因此，只要患者的身体条件还允许，应尽早做搭桥手术，恢复心脏血供。即使患者已出现心力衰竭征象，为挽救仍然存活的心肌，也要争取在药物治疗，使心功能稳定后手术。

　　总的来说，由于心肌梗死的严重影响，病人的心脏功能和体质都会受到很大冲击。耐受手术的能力肯定会下降，手术的风险升高。但是，正因如此，我们更有必要保住仍然存活的心肌免受缺血的威胁。所以，越是心梗过的病人，往往越需要搭桥，而不是相反。

　　5、 医生建议老人接受冠状动脉搭桥手术，我担心他/她年纪太大，会不会受不了手术呢？

　　我从不讳言冠状动脉搭桥手术是一种损伤相对较高的治疗方法。必须承认，高龄是手术的重要危险因素之一。但如前所述，关键在于手术的收益是否明显超过风险。事实上，冠心病的平均年龄大约为60多岁，所以，绝大多数需要搭桥手术治疗的患者年龄在60~80岁之间，大部分高龄患者仍可很好地耐受搭桥手术。在我目前供职的医院，最高龄的患者达到88岁，手术的效果也很好。所以，年龄并非我们唯一要考量的因素，当然，年龄越大的病人，术前评估也会更谨慎。

　　6、 医生说我的冠状动脉病变很严重，不能放支架，建议我做冠状动脉搭桥手术，我能不能试一下支架治疗呢？

　　如前所述，并非所有的冠状动脉病变都适合介入治疗（也就是支架），正如搭桥手术亦非万能一样。总体来说，介入治疗更适用于病变相对局限的病例，而搭桥手术对于复杂、弥漫的病变更为有效。有些病人出于对手术的恐惧，希望无论如何试一下介入，其实是对于风险概念的误读。比较两种治疗手段，各有其优势，也各有弱点。搭桥手术需要全身麻醉和开胸，创伤肯定更大，其风险也源于高损伤性。介入治疗对身体的损伤当然小得多，但由于必须借助造影，并不能真正做到直视下操作，可控性相对较差；而且，如果冠状动脉病变过于弥漫，可能要置入很多支架，才能解决所有病变。支架越多，意味着并发症发生的可能性越大。所以，我们必须客观地看待二者的技术特点，根据冠状动脉病变状态选择“最适”的治疗手段。事实上，很多从事介入治疗的医生对于二者的技术特点都有非常清晰的认识，不少患者也是在心内科医生的推荐下找我就医的。患者应该信任医生的建议，寻求符合自身病情的治疗。

　　7、 做冠状动脉搭桥手术需要多少钱？能不能报销？

　　在我所供职的单位，搭桥手术的基本费用大概要6万元左右，这个数目各地皆然。我们也会提供一些创伤更小的技术服务，比如使用内窥镜获取旁路，以及使用一次性旁路近端吻合装置等，这些项目会使治疗费提高约2万元。搭桥手术应可获得报销，一般报一半左右吧。