李傲霜 任秀蓉 张瑛 代玉蓉 

绵阳市人民医院621000

[摘要] 目的 探讨子宫动脉结扎加改良式B-lynch缝合在难治性产后出血中的临床实用价值。 方法 回顾性分析我院2003年3月～2007年6月住院分娩的26例难治性产后出血的病例，经常规治疗不能控制出血时，运用子宫动脉结扎加改良式B-lynch缝合术。结果 26例均抢救成功，有效止血，保留了子宫及其生理功能，术后未发生严重并发症。 结论 子宫动脉结扎加改良改良式B-lynch缝合是抢救难治性产后出血的有效方法之一绵阳市人民医院妇科张瑛

[关键词] 止血  手术 难治性产后出血

Application of Ascending Branch of Uterine Artery Ligation and improved B -Lynch Suture in the Treatment of the Postpartum Hemorrhage

Li Ao-shuang，Ren Xiu-rong，Zhang Ying，Dai Yu-rong

(Department of Obstetrics and Gynecology，the People\"s Hospital in Mian Yang，Mianyang 621000)

【Abstract】 Objective  To assess ascending branch of uterine artery ligation and modified B-lynch suture in the postpartum hemorrhage caused by uterine inertia.  Methods Retrospective analysis was done on the 36 cases of incurable postpartum hemorrhage underwent ascending branch of uterine artery ligation and modified B-lynch suture from Mar 2003 to Jul 2007 in our hospital, when the hemorrhage couldn’t be treated routinely. Results All cases were rescued successfully, Hemostasis achieved, preservering uterus and its physiological functions, no complication took place. Conclusions Ascending branch of uterine artery ligation and modified B-lynch suture is one of effective treatment for incurable postpartum hemorrhage.

【Key words】：hemostasis，surgical; incurable postpartum hemorrhage

产后出血是孕产妇在分娩或剖宫产过程中常见的并发症，也是我国孕产妇死亡的首要原因。本院运用双侧子宫动脉上行支结扎加改良式B-Lynch缝合治疗难治性产后出血36例，有效率达98％，取得良好的效果，避免了子宫切除,现报告如下：

１资料与方法

1.1临床资料  我院2003年3月～2007年6月期间分娩的产妇8726例。在分娩过程中符合难治性产后出血的病例有56例，其中剖宫产54例，阴道分娩2例。一般资料:本组年龄23～39岁，平均年龄30.5岁,孕周37～42周,平均孕周39.2周；初产妇50例，经产妇6例；羊水栓塞致DIC 1例，双胎7例，子痫前期 (重度)8例，巨大儿6例，胎盘早剥1例。本组患者出血量1200～2800 ml。56例病例分成两组，两组的病例的年龄、孕周、胎次、产次、手术指征、出血原因相比均无统计学差异（Ｐ>0.05）。其中采用双侧子宫动脉结扎30例，采用双侧子宫动脉结扎加改良式B-lynch缝合26例。

1.2 术中及术后出血量的测量方法

术中采用容积法及称重法［１］：以容积法、称重法为主，辅以面积法(敷料血染面积10cm×10cm为10ml血)。术中出血量的计算方法为：手术后所有敷料、纱块、棉垫重减去术前所有前敷料、纱块、棉垫重量＝失血量（1.05克=1ml），吸引瓶内的血量及术毕清理出的阴道流血量之总和。术后各组均采用称重法计算出血量。

1.3 难治性产后出血的诊断标准

①经阴道或经腹腔按摩子宫，使用宫缩剂，静脉推注钙剂，阴道分娩后检查修复软产道裂伤和胎盘处理，剖宫产术中热盐水湿敷子宫等各种保守治疗无效；②出血速度快，胎儿娩出后1小时内出血量超过1500ml；③出血已导致凝血功能障碍或多器官功能衰竭。符合①，②或①，③均可诊断［２］。

1.4手术方法

1.4.1 子宫动脉上行支结扎术　将子宫提出腹腔，向对侧牵拉，以暴露欲缝扎处，用大弯针，l号肠线在剖宫产子宫下段切口的稍下方，触摸子宫峡部两侧跳动的子宫动脉内侧2cm处，从前向后贯穿缝合，一般不要穿透子宫内膜层，然后再从子宫动静脉最外侧阔韧带无血管区由后向前穿过结扎，如为确保效果，可在其下lcm处再加扎第二道，但不能做8字缝合［３］。

1.4.2 改良式B-lynch缝合术  首先将子宫托出腹腔，术者两手挤压子宫，估计B-lynch缝合技术潜在的成功机会，观察出血的情况，若出血明显减少，则缝合成功的可能较大。术者站病员右侧，用1-0可吸收线在子宫切口左侧下缘3cm距左侧子宫边缘3-4cm处进针入宫腔，在同侧子宫切口上缘3cm距左侧子宫边缘3-4cm处出针，拉出缝线，于子宫体中部向宫底方向垂直褥式缝合数针，深达肌层，缝线绕宫底子距宫角3-4cm处，在子宫后壁同法垂直褥式缝合数针，在子宫后壁与前壁子宫切口进针的对应部位进针由左向右水平缝合1针，出针后按照与左侧相同的缝合方法将缝线在子宫浆肌层垂直褥式缝合数针，其间绕宫底子距宫角3-4cm处，由子宫右侧切口上缘3cm距子宫右侧子宫边缘3-4cm处进针入宫腔，再由同侧切口下缘3cm出针。由助手对子宫逐渐加压，小心拉紧缝线后打结。使子宫呈纵向压缩。观察宫腔内无活动性出血后关闭子宫切口［４］。

1.4.3子宫动脉结扎加改良式B-lynch缝合 行子宫动脉上行支缝扎术后子宫仍收缩乏力，继续出血则再行改良式B-lynch缝合。

1.5  疗效评定标准[５]

①有效：子宫逐渐收缩，生命体征平稳，尿量正常。②无效：继续出血，子宫不收缩，生命体征恶化，尿量<30ml／h或无尿。

1.6统计学方法：所有数据以 表示,采用SAS 8.0统计软件进行处理。计量资料用t检验，计数资料用x2检验。

2 结果        

 2.1 出血原因 术中出血的主要原因是子宫收缩乏力(55.67％)及胎盘因素(40.21％)，其中前置胎盘占18.32％。

2.2 出血量及止血时间 56例术中发生大出血的病人，经行双侧子宫动脉上行支结扎后有30例有效，26例无效，再次行改良式B-lynch缝合后有效。其术中出血量、止血时问均明显高于对照组，差异有显著性(P<0．05)，术后2小时和24小时阴道流血量，两者差异无显著性(P>0．05)，见表1。

                     表1：两组术中、术后出血量和止血时间的对比

组别

n

术中出血量

止血时间

术后2h阴道流血量

术后24h阴道流血量

(ml)

(min)

(ml)

(ml)

子宫动脉结扎组

30

1780±26.37

10±3.25

105.21±23.30

280.52±34.25

子宫动脉结扎＋改良式B-lynch缝合

26

2150±34.25

13±2.58

123.34±25.62

290.36±26.37

P

<0.05

<0.05

>0.05

>0.05

统计方法：数据以 表示，组间比较采用t检验。

2.3近期并发症 全部产妇存活，无一例出现误缝或损伤输尿管、肠管、膀胱，无子宫缺血坏死、阔韧带血肿等并发症发生。无一例子宫切除。所有病例术后5天经腹部B超探测子宫复旧好，术后7天血性恶露减少，所有产妇均于产后7～l0天痊愈出院。两组近期并发症如贫血、失血性休克、术后病率和切口感染等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4术后随访情况 随访1月至2年，两组随访率为100％。随访的两组病例中，子宫动脉结扎组有1例在出院后14天发生异常阴道流血，经抗感染、促子宫收缩、止血治疗后，流血停止。子宫动脉结扎组有1例在术后6个月未行经而再次妊娠，来院行人工流产术。其余病例子宫如期复旧，在剖宫产术后3～9个月间月经恢复正常，周期规律，经量与产前无差异。子宫动脉结扎＋改良式B-lynch缝合组有2例在1年后再次妊娠到足月，来院行二次剖宫产术。其他病例正在避孕。两组病例未发现有产褥感染、官腔粘连者，无一例发生希恩综合征。

3 .讨论

3.1 子宫动脉上行支缝扎止血原理 妊娠子宫血流的90％来自子宫脉，而宫缩乏力时出血主要由于宫体肌肉收缩无力，子宫动脉上行支缝扎后可以使子宫血流明显减少、流速减缓。同时因子官肌层缺血刺激子宫收缩而进一步压迫血窦，使血窦关闭而持续止血。当其侧支循环建立时，出血部位已形成牢固血栓而持续止血。单纯缝扎子宫动脉上行支，有报道其成功率为83% [6] 。

3.2 B-lynch缝合术止血原理 B-Lynch[7]缝合术是1993年英国Milton Keynes医院首次报道的一种新的控制难治性产后出血的缝合方法，此方法除了通过纵向压迫使子宫处于被动收缩状态下以关闭血窦外，还因两条侧向绑带的压迫作用，阻止了部分子宫动脉、卵巢动脉的分支由子宫侧缘向子宫中央的血流分布，所以取得了迅速止血的效果。自B-Lynch缝合法问世以来，经过大量的临床实践，已证实其对宫缩乏力等原因引起的产后出血有效。

3.3 子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合止血原理

当发生顽固性的子宫收缩乏力性出血时，有时单纯缝扎子宫动脉上行支也可能无效，有报道其成功率只有83％[6] 。而子宫动脉结扎加子宫改良式B-lynch缝合术二者结合具有协同作用。缝扎子宫动脉上行支可立即减少子宫对肌层的血供；另一方面背带式缝合术利用机械力学使子宫处于纵向压缩状态，交织于肌纤维间的子宫壁间血管被有效挤压，血窦关闭，出血停止，从而增强止血效果，使血窦关闭而止血。

3.3 临床应用有效性评价 产后出血是孕产妇在分娩过程中严重的并发症，是我国孕产妇死亡的首要原因，其发病率占分娩总数的2-11[8]，引起产后出血的首要原因是宫缩乏力，约占70-80[9]。本文56例顽固性产后出血患者经药物、按摩子宫、局部缝扎等治疗无效，先行双侧子宫动脉结扎术，30例有效，26例仍然出血，即再行子宫改良式B-lynch缝合后活动性出血完全停止，成功率达100％。避免了切除子宫及远期并发症的发生。两组术后出血量差异无统计学意义（P<0.05）,所有产妇均于术后7～10天痊愈出院，随访结果也说明该手术对子宫复旧、月经恢复无影响，保证了患者的生活质量。说明此方法对产妇无不良影响。

3.4 前景展望 我们在B-lynch缝合术的基础上作了如下改进：将络制肠线改为进可吸收线，线质更好，有韧性，结扎打结可靠，原手术缝线由子宫下段前壁绕过宫底直达子宫下段后壁，缝线游离于子宫表面；我们于子宫前、后壁，宫底各缝1针，避免了缝线从子宫上滑脱及子宫收缩后形成线圈套入其他器官引起梗阻的可能。当缝合一次不能完全奏效时，可采用同样的方法做第二次或第三次的缝合。我院采用此方法后，减少了产后出血的发生率，避免了切除子宫，保留了生育能力，改善了患者的预后。此手术操作简单，止血迅速可靠，且安全易行，无需特殊器械和手术技巧。因此，笔者认为可作为抢救顽固性宫缩乏力性产后出血行之有效的保守性手术措施之一。

参考文献

[1] 乐杰，妇产科学第七版，人民卫生出版社

[2] 黄瑾，顾美皎，方玲等．难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究，中国实用妇科与产科杂志．2004.20(6).345．

[3] 林萍,李墁,刘玉梅等.结扎子宫动脉上行支治疗剖宫产术大出血临床分析，中国妇幼保健，2006,21():3144

[4]李庆文，李星华，刘龙江改良B―Lynch缝合术处理剖宫产术中宫缩乏力性产后出血．现代妇产科进展，2007,16(6):467-468

[5] 郭群兰，B-Lynch缝合术在剖宫产术中大出血的应用．实用妇产科杂志，2008,24(2):83-84

[6] 曹泽毅.中华妇产科．北京:人民卫生出版社．2004,8402-8403.

[7] Wax JR ,Chawnell JC ,Nandersloot JA.Packing of the lower uterine segmentnew approach to an old technique．Int J Gynecol Obstet，1993,43:197-198

[8] 梁娟，李维敏，王艳萍，等．1996～2000年全国孕产妇死亡率变化趋势分析．中华妇产科杂志，2003，38：257-260．

[9] Mazhar SB，Yasmin S，Gulzar S．Management of massive postpartumhemorhage by B-Lynch brace suttlre J]．j Eoll Physicians SurgPak．2003．13(1)：51．

本文发表于2009年《四川医学》

作者简介：李傲霜，女，（1968-），副主任医师，主要从事围产医学的研究

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