妊娠高血压的治疗

　　 

　　高血压是妊娠最常见的医学问题，也是孕妇和胎儿致残及死亡的主要原因。它在孕期的发病率大约为 15%，在所有产前入院的病例中，有 25% 是因高血压。

　　妊娠高血压会出现多种症状，其中先兆子痫导致的风险最严重。在英国，先兆子痫是孕产妇死亡最主要的原因之一。延安大学附属医院心血管内科高峰

　　孕期的正常血压变化

　　在妊娠早期，血管扩张会导致血压下降。这是前列环素和一氧化氮等局部介质引起的。

　　这一血压下降主要影响舒张压，到怀孕 13-20 周时通常下降 10 mm Hg。

　　在 22-24 周以前血压会继续下降。这之后到分娩前，血压会逐渐升高，然后血压下降到孕前水平。分娩后血压通常会立即下降，并在之后五天内再次升高。即使是整个孕期血压都正常的女性，在产后早期阶段也可能会出现短暂性高血压。这可能反映了血管舒缩不稳定的程度。

　　妊娠高血压的定义和血压测量

　　您可以根据血压升高的绝对值或根据测量记录（大约 12 周）得到血压升高相对值来诊断妊娠高血压。

　　妊娠高血压的传统定义是：

收缩压 >140 mm Hg 或 舒张压 >90 mm Hg。

　　但请记住，正常妊娠内血压也会变化。

　　90 mm Hg 的舒张压为3：

高于孕中期均值 3 倍标准偏差 34 周时 2 倍标准偏差 足月时的 1.5 倍标准偏差。

　　血压相对升高的定义包括收缩压升高 30 mm Hg 以上或舒张压升高值超过记录的血压 15 mm Hg 以上。

　　测量血压时患者应采取坐姿，并使用适当大小的臂带进行测量，必须至少在两个场合测得血压升高才有意义。在孕中期的后期和孕晚期，怀孕时的子宫可能会阻碍静脉血回流。如果测量血压时患者采取卧位，则应该侧卧。

　　应使用 Korotkoff 第 V 音（消音点）而不是第 IV 音（弱击声），因为前者更便于再现，而且与妊娠的真正舒张压的关联更密切。 如果没有第 V 音，应记录第 IV 音。

　　自动血压测量系统在发生严重先兆子痫时不可靠，这类系统所测值往往会低于真实值。 

　　孕期高血压疾病分类

　　共有三种类型的高血压疾病：

原有高血压 妊娠高血压 先兆子痫。

　　原有高血压

　　孕期的原有高血压发病率为 3-5%，但随着女性生育年龄趋于延迟到 30 岁和 40 岁，该数字可能上升。

　　如果出现以下情况，则可以作出患有原有高血压的诊断9：

已知怀孕前有高血压病史，或者 到达孕周 20 周以前，血压升高至 140/90 mm Hg 以上。

　　不过，作出该诊断时需要注意几点。

患有原有高血压的女性在怀孕早期可能不会出现高血压，因为在孕早期血压通常会降低。这可能会掩盖原有高血压，而在怀孕后期出现高血压时，可能会将其解释为妊娠高血压 有时，要在分娩后几个月由于血压未能像患有妊娠高血压一样恢复到预期的正常水平，才能作出原有高血压的诊断 先兆子痫有可能会在怀孕 20 周以前发生：有可能会将其误诊为原有高血压12

　　如果患有轻度原有高血压，会使先兆子痫的风险增加大约一倍，并增加胎盘早期剥离和胎儿生长受限的风险。不过，如果原有高血压较为严重（怀孕 20 周以前舒张压 >110 mm Hg），则发生先兆子痫的风险高达 46%。

　　妊娠高血压

　　妊娠高血压（由妊娠诱发的高血压）是指原来血压正常的女性在妊娠后半程出现高血压，但未出现明显的尿蛋白或其它先兆子痫症状。该病在孕期的发病率大约为 6-7%，并在分娩后消失。

　　妊娠高血压并发先兆子痫的发病率为 15-26%。 但如果在怀孕 36 周以后开始出现妊娠高血压，则该风险下降至 10%。

　　发生妊娠高血压时，血压通常在分娩六周后回落到正常水平。

　　先兆子痫和子痫

　　先兆子痫通常发生在怀孕 20 周以后，表现为多系统疾病。

　　它的定义通常包括以下三联征：

高血压 水肿 尿蛋白。

　　但更新的先兆子痫定义以孕期血压升高且 24 小时尿蛋白在 0.3 g 以上为主要依据。不再包括水肿症状，因为该症状无特异性。9

　　先兆子痫可能会导致胎儿生长受限。

　　子痫是指因先兆子痫导致的癫痫大发作，虽然这可能是第一次出现的症状。

　　先兆子痫的发病率受是否患有高血压影响，但同时受其它危险因素（表 1）的影响。17

　　表 1. 发生先兆子痫的危险因素

未生育过的产妇 多胎妊娠 先兆子痫家族病史 原有高血压 糖尿病 胰岛素耐受性升高 身体质量指数升高 肾脏疾病（即使不产生明显损害） 抗磷脂综合症（获得性易栓症） 早期先兆子痫 葡萄胎 黑色人种

　　总体而言，孕期先兆子痫的发病率为 5-6%，18 但对于患有原有高血压的女性，该数字上升到 25%。11 18 在英国，患有先兆子痫的孕妇中有 1-2% 会发生子痫。

　　据估计，全世界每年有 50 000 名女性死于先兆子痫。17 导致的残疾包括19：

胎盘早期剥离 腹腔内出血 心脏衰竭 多器官衰竭。

　　最近一项对孕产妇死亡的机密调查中，确认有 18 例死亡原因是先兆子痫或子痫；主要死因是脑出血。20

　　先兆子痫导致胎儿面临的风险包括：

因胎盘功能不全导致生长受限 早产。

　　事实上，先兆子痫是最常见的早产原因（在所有极低出生体重婴儿 (<1500 g) 中，25% 是该原因导致的）。

治疗妊娠高血压 孕前咨询

　　在英国，多达 50% 的怀孕为无计划怀孕，所以孕前咨询可能不可行。

　　对于患有原有高血压的女性，进行孕前评估可以：

排除高血压的继发病因（例如，肾脏和内分泌原因） 使血压得到最佳控制 讨论增加的先兆子痫风险 告知在怀孕前或在怀孕后的孕早期更换药物。

　　通过进行密切监护和治疗，大多数患有慢性高血压但已得到较好控制的孕妇能够安全度过妊娠。如果孕早期未能有效控制高血压，会显著增加孕妇和胎儿致残及死亡的风险。

　　在常规使用的多种抗高血压药物中，多数药物尚未发现会导致畸形，女性可以在服用药物的同时安全地受孕。不过，在孕前和孕早期应停用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，因为它们会导致畸形和胎儿中毒（参见下文）。

致畸物质是指在孕早期，即胎儿器官形成的期间，影响胎儿主要身体结构形成的物质 导致胎儿中毒的药物会影响胎儿的后续生长和发育

　　对于在之前的妊娠中曾因严重先兆子痫发生不良妊娠以及面临特定风险的女性，应接受有关相关病情的咨询，还应该使用低剂量阿司匹林给予预防性治疗。

产前保健 常规孕妇保健

　　高血压和尿蛋白检查是为所有孕妇在产前排除先兆子痫的基础检查。 PRECOG（先兆子痫社区指南）中总结了进行上述检查的频率以及从社区转诊到医院的适当时机。《PRECOG 产检室指南》中总结了在医院产检室进行的进一步调查。

　　如果怀疑受检孕妇患有白大衣高血压，应考虑按照常规人群处理，即进行动态监护。 应考虑对面临更高先兆子痫风险的孕妇进行更密

　　切的监护，这通常在产科专科门诊进行。

　　其中部分检查应包括：

在 20-22 周进行胎儿畸形扫描时对子宫动脉进行多普勒超声检查（参见图 1） 血液检查。

　　

实验室检查

　　表 2 中列出应执行的实验室检查。

　　表 2. 妊娠高血压的实验室检查

　　全血细胞计数

　　出现血小板减少或血液粘稠或两者同时出现都提示可能发生严重先兆子痫

　　尿素和电解质

　　对于无并发症的妊娠，尿素和肌酸酐会减少。"正常"值可能表示肾脏损害

　　肝功能检查

　　发生先兆子痫时转氨酶浓度会增加，且在发生 HELLP（溶血、肝酶升高和血小板减少）综合症时始终升高（变异型先兆子痫）

　　尿酸盐

　　发生先兆子痫时浓度增加，主要原因是肾脏排泄减少

　　凝血筛查

　　如果血小板计数 <100 x 109/l

　　血涂片

　　发生严重先兆子痫的患者可能会出现微血管病性溶血性贫血

　　如果使用标尺为患者检测尿蛋白结果为 1+ 或更多，应检测24小时尿蛋白定量或尿蛋白与肌酸酐比率。如果在无肾脏疾病的情况下存在大量尿蛋白，是先兆子痫的最明显症状。

　　根据孕妇症状的严重程度、临床体征和胎儿期生长情况，考虑将患者转到产检室以将其作为门诊患者进行定期检查。此外，也可以考虑将该患者收入院。 新出现的尿蛋白和高血压症状是立即转诊的指征。

　　许多女性最初并无症状或仅仅感到不适。但头痛、视觉障碍和腹痛都是明确的严重先兆子痫症状（参见表 3）。

　　表 3. 严重先兆子痫的症状和体征

肝部水肿 ± 肝出血引起的右上腹/上腹部疼痛 头痛 ± 视觉障碍 ± 视盘水肿（脑血管水肿） 枕叶盲 深反射亢进 ± 阵挛 抽搐

　　如果出现头痛、视觉障碍或神经症状，则应寻找是否存在视盘水肿。

　　可以通过超声、计算机断层扫描或 MRI 诊断肝出血，该病情非常严重，但并不总是致命。

　　很少发生枕叶盲，但有明确记录。

胎儿监护

　　对于患有原有高血压或先兆子痫的孕妇，胎儿面临着宫内生长受限的风险。应定期为这些孕妇进行超声波扫描，以评估胎儿生长、羊水量以及脐动脉内的血流。

　　如果先兆子痫较为严重，且在孕周达到 34-36 周以前分娩的风险较大，应为孕妇肌注类固醇倍他米松，提高胎儿肺部的成熟度，以预防胎儿早产。

应何时对妊娠高血压进行治疗

　　无论是否存在潜在的病变，必须对严重高血压本身进行治疗，这主要是为了降低孕妇颅内出血的可能性。

　　对于适当的非严重高血压治疗时机仍存在争议。 大多数医生会

　　在下列情况下开始抗高血压治疗：

收缩压 >140-160 mm Hg 或 舒张压 >90-110 mm Hg。

　　必须对严重高血压（血压 ≥160/110 mm Hg）进行治疗。对于应达到的血压控制结果同样存在争议，但多数从业者进行治疗时会保证平均动脉压 <125 mm Hg，例如，血压 < 150/100 mm Hg。

　　过度降压可能导致胎盘血流灌注不足，因为胎盘血流并非自动调节。这会影响胎儿。不幸的是，尚无证据可证明治疗慢性或妊娠高血压可以防止发生先兆子痫。尚无证据证明饮食变化或卧床休息对产妇或胎儿有益。

药物治疗

　　所有抗高血压药物都会通过胎盘，并进入胎儿血液循环。常规使用的大多数抗高血压药物不会导致畸形，但血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂会导致畸形，所以应避免使用。

　　治疗妊娠高血压的目标是保护孕妇因血压过高而面临危险，同时可继续妊娠并保证胎儿生长。

轻中度高血压

　　在妊娠治疗轻中度原有高血压对孕妇有益，但尚无有力证据可证明对胎儿有利。

　　部分患有轻度原有高血压并已接受治疗的孕妇可以在前半孕程停用药物，因为该期间会出现生理性的血压下降。但这通常只是临时性措施，应对孕妇进行监护，必要时立即重新开始治疗。

一线药物 甲基多巴

　　甲基多巴是中枢降压药物，是治疗妊娠高血压的首选药物。该抗高血压药物通过随机试验进行了最全面的评估，拥有最长的安全记录。长期使用尚未发现会导致胎儿或新生儿出现问题。1

　　应提醒孕妇该药物可能导致镇静作用，所以应限制使用的剂量。该药物可能导致肝转胺酶上升（大约 5% 的孕妇）或库姆斯氏试验呈阳性（虽然溶血性贫血并不常见）。对于有抑郁症病史的孕妇，不应给予甲基多巴，因为会增加产后抑郁的风险。

二线药物

　　应在单独使用甲基多巴治疗效果欠佳或孕妇不能耐受甲基多巴的情况下使用以下药物。

硝苯地平

　　硝苯地平广泛用于治疗妊娠高血压。在整个孕期使用该药物都是安全的。 应避免采用舌下含服硝苯地平的方式，以尽可能减少孕妇突发低血压、进而因胎盘血流灌注不足导致胎儿窘迫的风险。

　　同时给予硫酸镁可能加重突发的低血压。氨氯地平已经在妊娠中使用，但安全数据比较有限。

口服类拉贝洛尔

　　该药物被一些医生用作一线药物。该药物是α 受体和 β 受体联合阻滞剂，在妊娠使用似乎是安全的。因为已证明在孕早期使用 β 受体阻滞药会导致生长受限，我们建议在怀孕后期以前避免使用拉贝洛尔。

口服类盐酸肼苯哒嗪

　　盐酸肼苯哒嗪在整个孕期都是安全的，但已有报告说明该药物会导致产妇和新生儿出现类似狼疮的症状。

　　盐酸肼苯哒嗪更常用作输注药物，用于治疗急性严重高血压。

三线药物 α 和 β 肾上腺素受体阻滞剂

　　过去，β 肾上腺素受体阻滞剂已被明确列为会增加胎儿生长受限风险的抗高血压药物。 阿替洛尔通常会被明确排除，但拉贝洛尔似

　　乎是安全的。

　　但是，近期对已发表的随机试验数据进行的Meta分析表明，发生胎儿生长受限似乎与使用的抗高血压药物无关。 尽管如此，仍然应

　　在前半孕程避免使用 β 肾上腺素受体阻滞药，以避免出现生长受限的问题。

　　哌唑嗪在孕期使用是安全而有效的。多沙唑嗪似乎是安全的，但

　　相关数据较为有限。

噻嗪类利尿剂

　　这类药物似乎不会导致畸形。虽然该类药物会减少正常妊娠的血浆扩充容量， 但没有证据证明这会影响胎儿的生长。治疗妊娠高血压时通常避免使用这类药物，但可将其用于治疗心脏病和肺部水肿。

严重高血压

　　由于循环血浆量减少，所以孕妇可能对相对低剂量的抗高血压药物（和利尿剂）非常敏感，所以存在血压突降的风险。

　　在发生严重先兆子痫时有效控制高血压并不能阻止该疾病进展，只有分娩后病情才不会进展，但有效控制高血压可以降低发生脑溢血等并发症的发病率。

　　治疗严重高血压需要有效控制血压，通常需要使用胃肠外药物并进

　　行"预期"治疗，即在不危及孕妇或胎儿的情况下，尽可能延长妊娠。对于患有严重高血压的患者，可能只能延长数小时或几天。

　　不同科室可能对使用静脉输注盐酸肼苯哒嗪或拉贝洛尔有不同倾向性，二者同样有效，但后者的副作用更少。也可以口服硝苯地平。

　　只能在进行静脉输液后给予盐酸肼苯哒嗪：这会减少因血管扩张导致的反射性心动过速和突发低血压。

　　这些孕妇面临的风险较大，应在重症监护室内进行治疗。她们对输注过量液体非常敏感，可能因毛细血管渗漏发生非心源性肺水肿。应将发生严重先兆子痫的患者收入重症监护室，尤其是在她们发生呼吸衰竭或严重的全身炎症反应综合症的情况下。对于出现严重先兆子痫症状和体征的患者以及发生子痫的患者，应通过静脉输注硫酸镁给予预防癫痫治疗

　　孕期应避免使用的抗高血压药物

　　血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂会导致胎儿畸形和胎儿中毒。

　　对于部分育龄女性，如患有肾脏疾病和严重尿蛋白的女性，这些药物特别有效。服用这类药物的女性可以怀孕，前提是在孕早期确认怀孕后立即停用。

　　虽然胎儿面临的最大风险来自孕晚期，但越早停用这类药物越有利。对于所有使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂进行治疗的育龄女性，应告知她们在得知怀孕后立即停用。

　　血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可导致：

羊水过少 胎儿生长受限 关节挛缩 肺发育不良 心血管和中枢神经系统畸形 胎儿颅骨发育不良 胎儿肾小管发育不良 新生儿肾衰竭

　　产后和哺乳期间的抗高血压治疗

　　高血压在产后很常见。血压通常在分娩后的前五天内上升。所以，出现妊娠高血压的产妇在分娩后可能会立即恢复正常血压，但在产后的第一周又出现高血压。由于需要控制血压，所以可能会延迟出院。

　　在产后应避免使用甲基多巴，因为存在引起产后抑郁的风险。我们采用的一线药物是阿替洛尔，如果需要其它药物，可以加上硝苯地平或血管紧张素转化酶抑制剂。

　　患有妊娠高血压或先兆子痫的产妇通常在分娩六周后可停用所有抗高血压药物。患有原有高血压的产妇可以重新开始服用她们在怀孕前服用的药物。但希望哺乳的产妇应避免使用利尿剂，因为这类药物会加重口渴感。

　　如果没有隐匿性的肾脏疾病，则对于因先兆子痫出现尿蛋白的孕妇，通常在产后三个月尿蛋白会消失。 应将出现持续性蛋白尿的患者转诊给肾脏科医生以深入研究病情。

　　哺乳

　　可以给予哺乳期女性大多数常规使用的抗高血压药物。

　　再次妊娠时复发高血压疾病的风险

　　第一次妊娠发生高血压的女性再次妊娠时发生高血压的风险较大。

　　影响该风险的因素包括：

发生高血压的阶段 - 第一次妊娠发生高血压越早，复发的风险越大 高血压疾病的类型

　　一项研究报告的复发风险：

妊娠高血压为 19% 先兆子痫为 32% 原有慢性高血压导致的先兆子痫为 46%。

　　另外，严重的单纯胎儿生长受限是再次妊娠时发生高血压的一个风险因素。妊娠高血压导致的长期后果

　　对于发生妊娠高血压或先兆子痫的女性，晚年发生高血压或中风的风险增高。 另外，有证据证明对于曾发生先兆子痫或单纯胎儿生长受限的女性，发生缺血性心脏病的风险会增高。

　　先兆子痫与晚年发生缺血性心脏病的风险增加之间的关系可能并不大。但这两种病情都与血脂异常、胰岛素抵抗和血管内皮功能异常有关。

　　有趣的是，先兆子痫伴随的血脂代谢异常（低密度的脂蛋白、极低密度的脂蛋白、自由脂肪酸以及甘油三酯的值增加）早于该病情的临床表现。

　　曾发生妊娠高血压的女性以后应每年测量血压。