1 如何看指南上海市嘉定区妇幼保健院妇科蒋立辉

　　妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders of pregnancy）是全球范围内严重影响母儿健康的疾病。近年有国家和学术组织陆续更新了相关指南，虽然历经几十年的研究探讨，在妊娠期高血压疾病分类和诊断标准及处理方面有了某些共识和一致性，但仍存不同之处。中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组，是在国内外最新研究进展基础上，结合我国国情和临床实践经验，组织有关专家在“妊娠期高血压疾病诊治指南2012”版基础上，经反复讨论修改，参考国外不同指南，最终形成《指南2015》版。

　　关于运用《指南2015》指导临床需要了解：“指南”具有变动性而非指定性，尤其具有持续变动性；实践中，指南大多仅适用于存在普遍性、一般性的共性问题，代替不了在复杂临床情形下，医生对具体情况的综合分析和判断；对于不同地域、不同人群和不同医疗条件，更需要因地制宜；要注意到“指南”的时代局限性和区域条件特定性，伴随对疾病研究进展和认识的深入，指南会继续不断更新[2-4]。

　　2 如何看妊娠期高血压疾病

　　《指南2015》引导临床医生从发病多因素和异质性角度理解妊娠期高血压疾病以及子痫前期-子痫（preeclampsia-eclampsia）：妊娠期高血压疾病涵盖了各种因素导致的孕、产妇表现出的高血压病理状况，包括已经存在的高血压或存在各种母体基础病理状况受妊娠及环境因素影响诱发和促发高血压；子痫前期-子痫也存在多因素发病和多机制及多通路致病[4-5]；妊娠期高血压疾病存在进展性变化，发病者存在的不同发病背景，也影响病情轻重缓急，受累及器官和系统损害存在不平行性[6]；除了解痉和抗高血压之外，还需要针对性地抓住对重要靶器官保护时机和提高对严重并发症的处理能力；在孕前、孕早期，在任何首诊产前检查时都需要主动排查和及早发现个体特质的风险因素。

　　3 如何看诊断分类变化

　　《指南2015》在妊娠期高血压中列出重度高血压诊断标准；在子痫前期诊断基础上列出重度子痫前期诊断标准；诊断子痫前期是在高血压基础上并发存在任何一种器官或系统受累及表现，蛋白尿不是限定指标。

　　3.1关于妊娠期高血压 妊娠期高血（gestationalhypertension）是指妊娠20周后首次出现的不伴有蛋白尿的单纯高血压，因存在妊娠20周后才就医者，所以要注意在妊娠期做出诊断的这类患者中，即有发展到子痫前期可能，高血压是其首发症状，也可能是存在不同成因的慢性高血压者包括原发或继发高血压[7]；目前，国际上对于产后确定诊断时限有6周和12周不等，《指南2015》仍取产后12周时限，但是强调，当产后持续严重高血压或产后6周仍持续高血压时，要注意排查母体有无引发慢性高血压（包括原发高血压和继发高血压）疾病的原因，及时鉴别诊断和内科处理；当收缩 压≥160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张 压≥110 mmHg为重度高血压，无论是急性高血压还是慢性高血压，都需要降压处理[8]。

　　3.2子痫前期诊断范围是扩展而不是缩紧 子痫前期是指在基本诊断条件――高血压基础上发生了器官系统的累及和损害。蛋白尿不是子痫前期诊断限定指标。曾经将高血压、蛋白尿和水肿作为子痫前期三大主症，随后蛋白尿是继去除水肿后保留下来的与高血压同等重要的子痫前期诊断指标之一，但基于现有认识强调，子痫前期是以高血压为基本表现的疾病，在妊娠20周后孕妇出现高血压并存在任何一种器官或系统受累及，包括心、肺、肝、肾等重要器官，包括血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，包括胎盘-胎儿受到累及等，都可以诊断为子痫前期。有蛋白尿可以做出诊断，没有蛋白尿，只要有高血压，并有其他器官系统累及都可以诊断子痫前期。从子痫前期多因素发病方面认识，可以理解这是对诊断范畴的扩展而不是缩紧。由于不同发病背景和个体异质性影响，表现的各系统和器官受累及可以不平行，多以单器官受累，也可以多器官受累[6]。

　　3.3关于蛋白尿的定位 《指南2015》提醒临床医生，蛋白尿的存在仍然是不可忽视的客观指标，与其他系统受累及的临床指标一样，都是子痫前期重要诊断指标之一，但不应是子痫前期的限定诊断条件。伴随对子痫前期多因素发病多系统受累及的认识提升，蛋白尿是肾脏受累及的表现之一，与存在肾脏系统的受累和孕妇存在的基础疾病有关[4]。蛋白尿可以是子痫前期的首发临床表现，也可以在子痫后出现，也可以见到无蛋白尿的子痫前期和子痫[9]。

　　3.4慢性高血压并发子痫前期虽诊断范围扩展但蛋白尿仍是判定标准之一 在慢性高血压并发子痫前期标准中，蛋白尿不是不重要，仍可作为判定有无子痫前期的标准：孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现，尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白量大于等于1个+；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白量明显增加考虑慢性高血压并发子痫前期。此外，无蛋白尿，但出现血压进一步升高以及重度子痫前期诊断标准中的任何一项表现也要考虑慢性高血压并发了子痫前期。

　　3.5关于子痫前期病情轻与重的问题 《指南2015》给出了重度子痫前期（severe preeclampsia）临床表现，指出当子痫前期孕妇出现任何一种重度临床表现时就可诊断为重度子痫前期。指出病情和病程的递进性，避免将“轻”与“重”分“型”。在以往国内外的诊断分类中，都将子痫前期划分出“轻度”与“重度”。无论从2008年的澳洲和加拿大指南，到2013年的美国妇产科医师学会（ACOG）指南还是2014年的澳洲和加拿大指南，一致主张用“非重度”取代“轻度”，考虑点是唯恐采用了“轻度”称谓会使临床医师掉以轻心，忽视了其向重度发展的可能[10-14]。其实，无论何种类型的妊娠期高血压疾病，在妊娠期都有发展变化的可能性，单纯的妊娠期高血压可以发展到子痫前期，慢性高血压可以伴发子痫前期。目前，对于子痫前期有不同的亚“型”概念，从发病时间讲，有早发与晚发及产后迟发子痫前期；而与临床更相关则是早发重度与晚发重度者；从病情程度讲有轻度与重度者；从临床表现讲，又有“典型”与“不典型”的子痫前期；从研究发病机制讲，有胎盘源性和母源性 [15]。但无论是何种称谓，都是或早或晚达到了基本诊断标准而最终确定为子痫前期。关于子痫前期的诊断，目前还是基于临床表现，关键是本就不该将“轻度”与“重度”进行割裂的看待成不同疾病，应从病情发展的不同阶段来理解更适合。从子痫前期发病多因素和发病机制多通路角度，理解和认识子痫前期-子痫发病的异质性以及临床表现多样性和复杂性，不忽视疾病的进展性和变化性，需要注意观察病情和病程的动态变化和发展[4]。

　　3.6关于子痫前期及重度子痫前期诊断术语 基于临床表现，《指南2015》列出了子痫前期最基本的诊断标准，达到标准者即可做出子痫前期的诊断；列出了重度的诊断标准，子痫前期患者有或发展到重度的临床表现就诊断为重度子痫前期，恰如“产后出血”与“严重产后出血”的病情进阶，不设定“轻度”，也不别称“非重度”。从诊断标准就可知，子痫前期是高血压附加上各种器官系统受到累及和损害表现，诊断一旦成立，就有变化和进展可能，就不可以轻视。尤其需要注意实质上的亚临床阶段的重度患者、注意没有被及时发现和诊断的重度患者，对于近乎达到重度标准的患者，更不能忽视监测和干预，这也是《指南2015》中强调的依据个案酌情监控和干预的重点所在之一。

　　3.7关于蛋白尿在重度子痫前期标准中的选择 对于重度子痫前期标准的设定，最好是一方面能反映出疾病的严重程度和趋于恶化态势，另一方面涉及到制定进一步处理决策，但诊断标准在世界各国颁布的指南中存在较大差异。2013版ACOG指南中仅概括性列出血压、血小板计数减少、肝功能损害、进展性肾功能衰竭、肺水肿和新发脑病或视觉异常6种状况，而在2014版新西兰产科医学会（SOMANZ）和加拿大妇产科医师协会（SOGC）指南中，并没有采用这种简单的6种重度子痫前期分类标准。SOGC 的2014年指南中，子痫前期是妊娠期高血压伴发蛋白尿或伴发任何≥1项器官功能不良或严重并发症，当发生严重并发症时，属于重度子痫前期。SOGC 指南中的重度子痫前期需考虑尽早终止妊娠，而在2013版ACOG指南中重度子痫前期的处理还涵盖着不同的临床选择和处理原则。

　　在《指南2015》中，重点考虑我国地域辽阔，医疗条件和水准差异较大，对于重度标准制定不能盲目跟从国外指南，继续强调当血压和（或）尿蛋白水平持续升高，发生母体器官功能受损或胎盘-胎儿并发症是子痫前期病情向重度发展的表现。虽然蛋白尿在其他国家指南中不作为重度子痫前期判定指标，但鉴于国内各级医师对这个问题认识和处理过程参差不齐，参与《指南2015》讨论的专家近乎一致认为在我国重度子痫前期标准中仍然需要保留这项指标，并以≥2g/24h为重度标准，旨在避免临床医生把这项重要指标误解成为不重要。在各级医生还不能充分认识有关蛋白尿的发生和进展及其如何监管和掌控时，提醒大家不能忽视蛋白尿的重要意义。

　　3.8关于尿蛋白定量 值得注意的是，临床中有几个主要数字与尿蛋白定量有关，24h尿蛋白 量≥0.3g为病理状况，≥2g/24h和5g/24h曾经分别是重度子痫前期的不同定量标准，还有学者把＜5g/24h称为轻度蛋白尿，＞10g/24h定义为大量蛋白 尿[16]。《指南2015》仍将尿蛋白量≥2g/24h列在重度子痫前期标准中，但既不是单纯作为终止妊娠的标准，也不是早发子痫前期期待治疗的禁忌标准，而是肾脏受累及的表现之一。

　　早有研究报道，蛋白尿与子痫前期发病类型，尤其早发子痫前期有关。也有研究显示，大量蛋白尿并不影响围产结局。在早发重度子痫前期的期待治疗中，约90%孕妇尿蛋白量增加；其中36%孕妇增加量＞2g/24h； 30%孕妇尿蛋白增加到＞5g/24h；认为尿蛋白量对母儿并发症的预测价值有限，大量蛋白尿或尿蛋白量的增加均不应单独作为终止妊娠的指征[16-17]。蛋白尿，尤其大量蛋白尿多与肾脏受累和肾脏疾病以及自身免疫疾病有关。既不要单纯以尿蛋白定量作为决定期待治疗还是终止妊娠的惟一指征，又要注意排查孕妇其他基础疾病，包括肾脏和自身免疫性疾病，还要注意将尿蛋白量的变化与孕妇-胎盘-胎儿情况进行综合分析。对于新发大量蛋白尿和持续快速增长的尿蛋白量尤其存在少尿的孕妇，要考虑存在肾脏受累或损害，不失时机的终止妊娠。

　　3.9胎盘-胎儿受累及是子痫前期重要临床指标 胎盘-胎儿受累及是子痫前期重度表现之一，无论是脐血流的变化还是胎儿生长受限，都提示着胎盘-胎儿受累及。虽然胎儿生长受限不是早发子痫前期期待治疗的禁忌证，但是，期待治疗可以因胎盘不良因素或胎儿危险时而被迫终止。在期待治疗中，对胎盘-胎儿的监测如同监测孕妇其他重要器官指标一样重要，要清楚期待治疗的目的是让胎儿获益，离开这一点就失去早发重度子痫前期的期待治疗价值。

　　3.10关于子痫前期重度标准及临床处理 通过上述问题的思考和理解，《指南2015》重度子痫前期标准即不同ACOG 2013也有别于SCOG 2014，包括血压持续升高：收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg；持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；肾功能受损：尿蛋白＞2.0g/24h；少尿（24h尿 量＜400mL或每小时尿量＜17mL）或血肌酐＞106μmol/L；低蛋白血症伴腹腔积液、胸腔积液或心包积液；血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×109/L；微血管内溶血表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高；心功能衰竭；肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。

　　提示产科医生：警惕病情有迅速发展和演变可能，需要严密监测和病因查找，积极干预做好器官保护，积极预防和治疗严重并发症，做好终止妊娠的评估和准备等。既不能在出现严重并发症后才考虑为重度，也不能对存在不同标准的重度采取终止妊娠“一刀切”的态度。对于临床可见的所谓“突发型”重度病例，在给予临床对应性处理同时，要认真查找病程迅速演变的缘由，是与风险因素排查不到位有关，还是与未能及时发现起病和未能及时干预有关，还是与器官保护和严重并发症治疗迟滞有关。及时总结临床问题，获取经验。

　　4 关于诊断的注意要点

　　无论是何种类型的妊娠高期血压疾病，还是其中的子痫前期，都可能存在复杂的多因素发病背景，了解各种“病史”非常重要。要注意有许多孕妇在孕前并未看过医生，即便有各种基础疾病，未必能获得病史，这就需要通过警觉性去发现这些隐匿疾病的存在，例如对于肥胖者注意有无糖脂代谢问题；对于不良妊娠包括流产史、胎死宫内史、早发或重度子痫前期史、不明原因羊水过少史和早产史，以及早孕期胎盘后出血等，注意有无自身免疫性疾病或高凝等血液系统疾病；对于没有进行规律产前检查的孕妇，尽量获得所有的检查记录，从中查找是否存在预警信息，包括体重、水肿、宫高、血压、蛋白尿及血小板等化验指标的动态变化；注意妊娠后的饮食环境等不良状况，从而判断发病诱因和病程时限，酌情扩展相关检查。

　　当发现单纯高血压时，尤其对于孕20周后才开始进行产前检查的孕妇，必要时进行血脂、甲状腺功能、凝血功能等项目检查，以便及时了解到孕妇是否存在基础疾病或慢性高血压等问题。无论是孕前还是孕早期，或是任何孕期的首诊，当发现存在蛋白尿时，排除尿液污染可能性，应注意蛋白尿的进展性变化以及注意排查蛋白尿与肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。对于发现高血压后的辅助检查，依据孕妇个体情况选择。本着不仅有益于对子痫前期发生发展的预防和监控，也有益于及尽早发现孕妇存在的其他病理状况的原则，尽量避免迟至产后发现。