2015-11-28 中国循环杂志北京安贞医院心脏内科中心刘梅颜

　　研究显示，在疑诊为冠心病（CAD）的患者中，51% 的男性和54% 的女性存在冠脉微循环障碍且与多种不良结局有关。

　　首都医科大学附属北京安贞医院刘梅颜教授介绍，精神压力主要通过引起微小血管舒缩功能异常导致微循环障碍进而导致心肌缺血的发生、发展。可以说这是一种应激- 脑- 情绪- 心脏的互动模式。

　　机制涉及了神经内分泌、交感神经激活、炎性因子分泌增加、RAAS 激活以及糖皮质激素升高等多个环节。

　　刘梅颜教授指出，微血管功能障碍导致的非阻塞性CAD 同样存在心肌缺血，但缺血特点与阻塞性CAD不同。非阻塞性CAD 主要是弥漫性心内膜下缺血，缺血成点状散布于小面积范围内。更重要的是非阻塞性CAD 同样具有极高的心血管事件风险。

　　精神压力导致的心肌缺血（MSIMI）不同于运动及药物负荷所致的心肌缺血，是指在标准刺激程序所施加的精神压力下导致的心肌缺血。标准刺激程序包括心算（mental arithmetic）、伴随愤怒回忆的公众演讲（public speaking with anger recall）、镜描（mirror trace）等多种能够施加精神压力的方法。

　　有研究显示，在稳定性CAD 中MSIMI 发生率高达70%。刘梅颜教授强调，女性CAD 患者、有抑郁症状心理特质的患者以及有严重左心室功能异常，LVEF<30% 的CAD 患者更容易出现MSIMI。MSIMI 可预测心脏负性事件增加，其可增加CAD死亡率。

　　刘梅颜教授指出，相对于静息状态，符合下列条件可以诊断MSIMI：（1）出现室壁运动异常或室壁运动异常恶化（左室壁运动异常的评价根据美国超声心动图学会推荐的16 部分模型）；（2）LVEF 减少8%；（3）心电图2 个或2 个以上导联ST段变化（压低或抬高）持续≥ 3 个连续的心跳。

　　MSIMI治疗除生活方式干预外，刘梅颜还强调，抗抑郁治疗不仅可明显改善患者的精神状态和心理状态，还可改善CAD 患者MSIMI。另外，关于CAD 常用药物治疗MSIMI的研究有限。规范化应用β受体阻滞剂或许对于预防和治疗CAD 患者MSIMI 有益。

　　中西医结合治疗可改善微循环，越来越多被应用于治疗双心疾病，并取得了良好的效果。刘梅颜教授表示，中西医结合治疗MSIMI 即可协同增效，还可减少不良反应。CAD 常规用药＋抗焦虑抑郁药或中药是目前中西医结合治疗MSIMI 的常用联合用药方案。

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