病因及病机

　　药疹在临床上较为常见，可发生于任何年龄，尤以青壮年占多数。药疹患者约占门诊人数的1～5％。任何药物均可引起药疹，据临床统计，抗生素类、磺胺类、镇静类及退热止痛类药物引起者占药疹的3／4左右。

　　【病因及发病机理】

　　药疹的发病机制较为复杂，到目前为止，还不十分清楚。根据免疫学的观点，药疹的机理可分为变态反应性和非变态反应性两大类，以变态反应为主，两者有时可同时存在。阳泉市第一人民医院皮肤科王宝崇

　　1.变态反应机制  可分为I型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型变态反应，有的药疹以一种类型为主，有的药疹兼有几种类型的变态反应。

　　（1）I型药疹主要是IgE介导的速发性变态反应，临床表现包括过敏性休克、药物热、荨麻疹、血清病样反应、过敏性鼻炎等。引起的药物有抗生素，特别是青霉素，是引起过敏性休克和荨麻疹型药疹的主要原因，血液制品、生物制剂等也是引起I型变态反应的主要药物。

　　（2）Ⅱ型变态反应又称溶细胞型反应。主要影响血细胞，包括溶血性贫血、白细胞减少和血小板减少等。引起此类反应的药物较多，如氯霉素、氨苯砜、硫脲嘧啶、磺胺类、保泰松等。

　　（3）Ⅲ型变态反应又称免疫复合物型或血管炎型反应。药物作为抗原使人体致敏后，形成抗原－抗体复合物，作用于血管，引起血管壁损伤和血管炎。临床表现为皮肤坏死性血管炎、肾小球性肾炎、心脏和肺的血管病变以及关节滑膜炎等。引起此型反应的药物有肼苯哒嗪、磺胺类、普鲁卡因酰胺、青霉素、链激酶等。

　　（4）Ⅳ型变态反应又称迟发超敏性反应。I型、Ⅱ型和Ⅲ型变态反应为体液性免疫变态反应，而Ⅳ型为细胞性免疫变态反应，由细胞因子介导。药疹中的湿疹样药疹、红皮病型药疹、麻疹样药疹、猩红热样药疹、多形红斑样药疹均为Ⅳ型变态反应。引起此型药疹的药物较多，如磺胺、镇静药、青霉素、水杨酸盐、异烟肼等。

　　2．非变态反应机制

　　（1）毒性作用：由于剂量过大或虽剂量不大但药物在体内排泄速度缓慢而发生的慢性蓄积作用，如砷角化症就是砷剂在体内慢性蓄积作用而致。

　　（2）光感作用：是指体内药物或其代谢产物作为一种半抗原，与体内蛋白质结合成完全抗原，在光能的作用下，通过光化学反应，使淋巴细胞致敏，引起皮肤迟发性超敏反应。

　　（3）酶系统紊乱：药物抑制体内某些酶、或改变酶的活性，从而影响机体的代谢过程，使其发生异常改变。

　　     此外，药物的理化性质，药物的杂质，给药的方式，药物在体内的相互作用，以及机体的状态，中枢神经系统的机能状态等都有一定的关系。

　　【临床表现】

　　1．皮肤表现  药物过敏大多数表现为皮疹。药疹的类型较多，常见的有以下几种。

　　（1）麻疹样或猩红热样药疹：为常见的一种药疹，皮疹系统性、充血性红斑，也可伴有出血疹，皮疹很象麻疹或猩红热。常伴瘙痒。多伴有程度不等的全身症状，如发热、白细胞升高、肝肾功能损害等。病程0.5～1个月左右。

　　（2）固定性药疹：十分常见，约占药疹患者人数的1／4左右，为大小不等的紫红色斑片，中心可以起水疱，数量一至数个或数十个不等，面积可大可小，多发于皮肤黏膜交界处、四肢皮肤及会阴部，病程1～2周。再次接触过敏药物时易复发，许多患者有反复发作的病史，且皮疹数量1次比1次增多，面积1次比1次扩大，严重者可演变成重症多型红斑或大疱表皮松解型药疹。

　　（3）荨麻疹型药疹：临床表现象急性荨麻疹，青霉素、血液制品和生物制品易引起此型药疹。皮疹为风团，全身性，常伴有血管性水肿及轻重不等的全身症状，有时伴有发热、关节痛及淋巴结肿大。

　　（4）多形红斑型或重症多形红斑型药疹：临床上较为常见，多形红斑型以多形性皮疹为主，包括红斑、丘疹、水疱、风团等，症状相对较轻，重症多形红斑型药疹比较重，除皮疹更广泛外，常累及黏膜，全身症状也较明显，常有发热、白细胞升高、肝肾功能受影响。

　　（5）大疱表皮松解型药疹：早期表现为严重的固定型药疹或重症多形红斑，近一步发展成大疱表皮松解型药疹，皮疹全身性，似系统性Ⅱ度烧伤，以水疱为主，可累及全身皮肤，黏膜常溃烂，全身症状更为明显，大多伴有发热，影响肝肾功能及合伴心肌炎、肺炎的机会较多。此型药疹严重，死亡率高。

　　（6）剥脱性皮炎型药疹：药物过敏是引起剥脱性皮炎的最常见的原因，剥脱性皮炎是严重的药疹之一。早期常为麻疹样或猩红热样药疹，近一步发展可成剥脱性皮炎。全身皮肤呈弥漫性潮红，皱襞处有糜烂和渗液，病程长达1个月以上，消退期间脱屑明显，手足呈套式脱皮，全身症状明显，患者常有发热，全身淋巴结肿大，白细胞增高，肝肾功能不正常，发生心肌炎和肺炎的机会较多。败血症、肺部感染、电解质紊乱、心肌炎是严重的并发症，也是引起死亡主要原因。

　　（7）其它：除上述常见的类型外，还有紫癜型药疹、结节性红斑型药疹、湿疹样型药疹，痤疮型药疹、增殖性皮炎型药疹、天疱疮样药疹等。

　　2．全身表现

　　（1）发热：皮疹面积广泛的重型药疹患者常有程度不等的发热，体温38～40℃，可以是弛张热，也可持续发热。

　　（2）末梢血象，大多数药疹患者白细胞总数增高，分类中性偏高，有时可伴有血小板减少及血红蛋白偏低。

　　（3）消化系统症状：可伴食欲减退、恶心、呕吐，有时可以发生腹泻和血便。

　　（4）呼吸系统症状；重型药疹患者若伴有明显的呼吸系统症状，预示可能合并肺部感染。

　　（5）循环系统症状：可出现心肌损害，小血管损害，心脏传导系统受影响等。

　　（6）泌尿系统症状：重症药疹患者可以伴有肾脏损害，引起血尿、蛋白尿等。

　　（7）神经精神症状：可伴多发性神经炎、脑部血管病变，可以出现各种精神症状。

　　【诊断及鉴别诊断】

　　典型药疹的诊断并不困难，不典型者常易误诊。药疹目前还没有一个可靠的实验诊断方法，诊断主要靠病史和临床表现。药疹的临床表现多种多样，变化也比较快，容易和其它皮肤病或其它疾病的皮疹相混淆，因此必须仔细询问病史，并掌握各型药疹的规律及特点。诊断主要依据如下。

　　1．病史  详细的病史对诊断十分重要，多数患者服药史比较明显，药物和皮疹的关系比较清楚。

　　2．临床特点  从第1次服药到发疹都有一个致敏期，致敏期可长可短。一般来说，I型过敏反应的致敏期较短，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的致敏期较长，初次服药过敏的致敏期长，再次服药过敏的致敏期明显缩短。

　　药物过敏引起的皮疹为全身性，对称分布，发展较快，数量较多，多伴有明显的瘙痒。各型药疹都有自己的发生、发展规律，有着各自的临床特点，有些药疹有特征性临床表现，容易诊断；有些药疹缺乏特征性临床症状，容易误诊。

　　3．实验室检查  实验室检查一般无特异性。组织病理学检查对药疹的诊断意义不大，但对某些特殊类型药疹有时有参考价值。

　　4．药物过敏试验  药物过敏试验的方法较多，大致有3类：即皮肤过敏试验、药物激发试验和药物体外试验等。

　　（1）皮肤试验包括斑贴试验、划痕试验、皮内试验、被动转移试验和皮肤窗口试验等，皮肤试验可为诊断提供依据，但要注意下列问题：①皮肤试验可以出现假阴性或假阳性，②皮肤试验可使病情加重、恶化。

　　（2）药物激发试验，即药物再暴露试验，有助诊断，但此法有一定危险性，易使症状加重和病情恶化，不要轻易使用。

　　（3）体外试验包括嗜碱性细胞脱颗粒试验、淋巴细胞转化试验、巨噬细胞游走抑制试验、放射过敏原吸附试验等，体外试验或因方法不灵敏或因操作复杂，目前尚未在临床上普遍开展。

　　【治疗】

　　积极有效的治疗措施是治疗和抢救药疹成败的关键。如果处理不当，则有可能引起严重的不良后果。药疹的基本治疗原则是；①立即停止抗原性的药物继续进入机体；②尽快去除已进入机体内的药物；③治疗已产生的临床症状；④预防再发；⑤由于患者被致敏后可能存在交叉过敏（即对结构相似的药物过敏）及多元过敏（即对多种药物过敏），治疗用药应尽量单纯并具有针对性。

　　1．立即停用可疑药物  及时停药是治疗药疹的一项非常重要的措施。若服药种类多，一时难以确定是何种药物引起时，则应根据药疹一般规律及药物抗原性的大小来进行分析。

　　2．加强变应性药物及其代谢产物的排泄，如药物反应是由口服引起的，可用催吐或洗胃的方法来排除进入体内的药物。一旦发生了药疹，说明药物已被吸收，此时洗胃和催吐的意义已不大。为促使过敏药物及其代谢产物尽快排出体外，可给患者大量饮水及静脉输液。

　　对于溴疹和碘疹可采用口服盐水及注射生理盐水，以提高氯离子的浓度，以氯化物取代卤族元素，促使肾脏排出溴或碘。对磺胺药引起的皮疹可口服小苏打，以促进排泄。

　　3．非特异性脱敏疗法

　　（1）抗组胺类药物：常用的抗组胺药物有：苯海拉明25mg，3次/d口服；赛庚啶2～4mg，3次/d，扑尔敏4mg，3次/d，口服；阿伐斯汀，8 mg，3次/d；西替利嗪，10mg，1次/d；咪唑斯丁10mg，1次/d；氯雷他定10mg，1次/d；依巴斯汀，10 mg，1次/d；地氯雷他定，5mg，1次/d等。

　　（2）维生素C：维生素C具有脱敏，促进网状内皮细胞产生抗体，增强机体对变态反应和中毒的抵抗力，同时又能使毛细血管紧密，减少毛细血管的脆性和渗透性。常用量1～3g，可在输液时加入液体中静滴。

　　（3）钙剂：钙剂有消炎、抗变态反应的作用，能增加毛细血管的致密性，降低其渗透作用，因而能减轻皮肤和黏膜的炎症和水肿。常用的钙剂有葡萄糖酸钙、氯化钙、溴化钙、乳酸钙，每日0.5～1g加入输液中静滴或稀释后静脉缓注，也可口服。

　　（4）硫代硫酸钠；该药能与金属类药物结合成无毒或毒性很低的金属硫化物，随尿排出体外，故有解毒作用，同时还有镇静和脱敏作用。常用10％硫代硫酸钠lOml或5％硫代硫酸钠20ml升静脉注射，1次/d。

　　4．糖皮质激素的应用  激素的剂量、疗程和给药方法应根据患者的具体情况及对治疗的反应而定。对有自限性的轻型药疹患者，给予一般性抗组胺药物，结合适当的局部治疗，就能达到治愈的目的，不必全身应用糖皮质激素。皮疹广泛的患者，虽其全身症状不严重，但为了防止病情进一步恶化，发展成严重型药疹，最好使用中等剂量糖皮质激素，即口服泼尼松40～60mg/d，曲安西龙：32～48mg/d，或地塞米松4.5～6mg/d，3～5d，若症状不能控制，可增加原来治疗剂量的1／2，直到症状控制后再逐渐递减量。也可用得宝松1～2ml（含倍他米松磷酸二钠盐2 mg，倍他米松二丙酸酯5 mg），肌肉注射，一般1次即可，病情控制后改为口服制剂。对危重型药疹患者如剥脱性皮炎型、大疱性表皮松解型及重症多形红斑型药疹等，可采用静脉途径给药，通常选用氢化可的松200～400mg、甲基强的松龙40～120mg或地塞米松10～20mg加入10％葡萄糖溶液中，静脉滴注。待症状得到控制，病情趋向稳定后，逐渐递减每日静脉剂量或改为口服。糖皮质激素何时减量，减量的幅度，是否要维持用药及维持量大小须视具体情况而定，一般要待临床症状得到控制后3～5d，才能逐渐减量。轻型患者减量可以快些，不必维持用药，重型患者递减的速度宜慢，要有适当维持用药时间，以防症状复发。

　　5．预防并发症  重型药疹患者由于病情笃重，机体抵抗力降低，加上皮肤大面积表皮剥脱、溃烂和大剂量使用糖皮质激素，极易招致感染。如果患者合并感染，应该采取积极的抗感染措施。

　　（1）选用抗菌谱广、副作用小、安全有效的抗生素。选用时应参考细菌培养及药物敏感试验结果，切忌使用抗原性强、变态反应机会多以及与原变应性药物结构相似的药物。

　　（2）所使用的抗生素要作到足量有效，品种不宜多，抗生素一旦确认有效，就不要轻易更换。

　　（3）如果感染不十分严重，而抗生素的安全性又无保证，也可考虑选用中药清热解毒剂来预防和治疗感染。一般来说，中药发生变态反应的机会较少。

　　（4）抗生素使用期不宜过长，感染一旦得到控制，就应停止使用。

　　6．加强护理及支持疗法  发热较高时可采取物理方法降温，尽可能不用药物降温，因许多退热药有较强的致敏作用。重症药疹患者应卧床休息，保持安静和舒适的环境。剥脱性皮炎患者，大量鳞屑脱落造成大量蛋白质的丢失，要补充富有营养、易于消化并含有多种维生素的高热量饮食。要注意保温，不要受凉，以免发生感冒或支气管炎。对内脏损害较重的病例应给予相应的处理，如发现有中毒性肝炎时，应给予保肝疗法。

　　注意眼、口腔、鼻腔、肛门及外阴的清洁护理工作。为防止眼部黏膜粘连或溃疡，可滴醋酸氢可的松眼药水，或涂醋酸可的松眼膏；如角膜受累，可涂抗生素眼膏保护；口腔黏膜糜烂时可用3～4％硼酸溶液或2％碳酸氢钠溶液漱口，生殖器黏膜糜烂时可用3～4％硼酸溶液作冷湿敷，待渗液停止后可根据损害情况用氧化锌油或地榆油包扎，每日换药1～2次。

　　7．皮肤损害的局部处理  根据皮损的情况选用无刺激性的外用药。红斑丘疹而无渗出的损害可搽炉甘石洗剂，若渗出明显，可采用3％硼酸溶液或1：8000高锰酸钾溶液湿敷，待渗出减少或停止后，改用氧化锌油或2％糠馏油鱼石脂糊剂。如皮肤干燥脱屑，可用黄连膏、新霉素膏或红霉素膏外涂。剥脱性皮炎型及大疱性表皮松解型药疹，有人主张使用扑粉（硼酸5g、氧化锌25g、滑石粉 75g），或用中药青黛散、二妙散等撒布于患处，以达到消炎、消肿的作用。对松解的表皮及大疱的疱壁应尽可能保持完整，疱液可用无菌注射器抽取，对已有感染的糜烂面或脓疱应剪除残皮，充分暴露创面，如条件允许，应采用暴露疗法。

　　8．过敏性休克的抢救  过敏性休克是药物治疗反应中较危险的一种表现。常发病突然，来势凶猛，对机体危害极大，需立即进行抢救，治疗措施包括：

　　（1）1:1000肾上腺素注射液0.3～0.5ml立即皮下注射或肌肉注射，其作用迅速而肯定。危急情况下，亦可将肾上腺素0.3～0.5ml加入50％葡萄糖中静脉注射，静注易引起心律失常，一般情况下，不能作为常规方法使用。

　　（2）糖皮质激素：对严重过敏性休克患者，应快速、大量、静脉给予糖皮质激素，可用氢化考的松100～200mg或地塞米松5～lOmg加25％葡萄糖液50ml静注，必要时可重复给予，直至病情稳定后，再以静脉滴注维持。

　　（3）在休克状态下，都有不同程度的血容量不足，因此，适量的输液，有助于全身症状和局部症状的改善，同时对变应性药物的排泄也有帮助。但输液量和输液的种类要根据病情需要进行选择，可使用血浆、右旋糖酐、乳酸钠林格液或碳酸氢钠林格液、葡萄糖盐水等。

　　（4）休克患者可采用各种升压药物，如间羟胺或去甲肾上腺素注射液2～8mg加入5％葡萄糖500～1000ml中静滴。也可肌肉注射美速克新命10～20mg或加入25～50％葡萄糖液中静滴。多巴胺治疗休克有良好效果，该药对肾和内脏等器官具有独特的选择作用。

　　（5）应保证呼吸道的通畅。如有呼吸困难，应供给充足的氧气和注射中枢兴奋剂如可拉明，如发现有喉头阻塞，要考虑作气管切开。

　　（6）针刺人中、少泽、少冲、中冲、涌泉、内关、足三里等穴，根据病情选配穴位，也可用耳针。最近国内有人报告，“生脉散”（人参10～15g、五味子10g、麦冬15g）对各型休克有良好的效果，可明显地改善循环，提高血压。此外，“独参汤”、“参附汤”对抢救过敏性休克也有一定作用。