摘要  心脏猝死是威胁人类生命的重大公共卫生问题，在中国,院外心脏骤停生存率不足1％。目前尚没有措施能够理想的预防心脏骤停的发生，因此，要想提高心脏骤停患者的生存率，减少心脏猝死，良好的院外急救和院内治疗是必不可少的。SCD事件多发生于医院外，尤其是病人家中，SCD高危人群的家属是最有可能成为事件目击者的人群，其院前急救水平的提高对降低SCD的发生率起到重要的作用。然而，国内外目前还没有一种既经济实用，又能保证技能保持率的培训模式，寻求一种既能够提高CPR技能保持率、又能够适用于较大人群的CPR培训模式，为我国的公众CPR培训探索出一条理想的路径是我们需要研究的问题。广东省中医院心血管病专科陈伯钧

    心脏猝死（sudden cardiac death, SCD）是指由心脏原因导致的自然死亡，患者在心血管急性症状出现后的1 h 内发生意识丧失，进而发生生物学死亡。此前，患者有或无心脏病表现，猝死发生的时间和方式不可预知，具有自然性、突发性和不可预知性。SCD的发生经历四个阶段：心血管症状的出现或恶化，临床状态突然发生变化，心脏骤停，生物学死亡。导致SCD的直接过程是心脏骤停（sudden

cardiac arrest, SCA），其发生的时间和方式不可预测，患者此前有或无心脏病表现[1]。

1　流行病学

SCD是目前威胁人类生命的首要原因之一，美国每年约有30～40万人死于SCD[2]，其中72％发生在家中[3]，几乎每分钟就有1例SCD发生，约占自然死亡的15％～20％[4]。我国SCD的发生率为41.84/10万，每年约有54.4万人死于SCD[5]。由于其抢救时间窗极小（4～5分钟），病人常常在送达医院前已经死亡。在美国，院外心脏骤停的生存率仅为7.9％[2]，在我国则不足1％。

2　SCD的危险因素及发生机制

2.1　SCD危险因素

    90％～95％的SCD受害者患有基础心脏疾病。心脏骤停在每千人口中的发生率为0.55（我国0.42），而在患有基础心脏疾病人群中的发生率高达6‰～8‰[6-8] ，其中，冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）为最常见的原因，占80％，其次为心力衰竭，此外，特发性致死性心律失常、心肌肥厚、心肌炎、Brugada综合征、长Q-T 综合征也是SCD的高危人群。CHD死亡人群中，大约有一半的人死于SCD，患有CHD的病人其发生SCD危险性是普通人群的2～4倍，而有心肌梗死病史的患者发生SCD的危险性则增至普通人群的4～6倍，诊断为心衰的患者其发生SCD的危险性是普通人群的6～9倍[2]。

2.2　SCD的发生机制

    绝大部分的心脏猝死是由于心律失常所导致，而其中又以室性快速心律失常最为多见，特别是室性心动过速和室颤。80％以上猝死的直接原因是室性快速心律失常，其中大多数是室性心动过速蜕变为心室颤动所致，原发性心室颤动仅为8％左右。

    CAD病人心肌无损伤和疤痕组织形成时，恶性心律失常的触发因素是急性缺血。当急性缺血事件发生时，由于心肌血流的中断，可以使心肌细胞膜内外的许多离子重新分布，包括心肌细胞内钾离子的丢失，使细胞外K+浓度增高，导致Na+和Ca2+进入细胞内，这种离子交换的复杂过程导致了离子失衡，使心肌组织的pH值降低，神经体液因素的变化又使心肌电生理发生变化，导致传导速度变慢，心肌兴奋性降低，不应期延长，细胞偶联破坏（cell-to-cell uncoupling），并产生自发性电活动。由于心肌缺血、缺氧导致的游离脂肪酸及其代谢产物的积聚、溶血磷酸甘油酯（lysophosphoglycerides）的形成、以及心肌组织醣酵解功能的失调均可促使心律失常的发生。

   折返激动（reentrant excitation）是指激动从一条途径传出，又从另一条途径返回原处再次兴奋已兴奋的心肌。既往发生过心肌梗死已有疤痕组织形成：疤痕就是触发室速的基质，此时可以没有明显的心肌缺血。当心肌梗死后，梗死的心肌形成疤痕，疤痕组织没有电兴奋性。但在梗死区的疤痕组织中可能还有存活的心肌细胞存在，这种存活的心肌细胞的传导速度慢，容易形成折返环，导致持续性室速。目前认为，折返是导致CAD病人发生室性心律失常的主要机制。

2.3　SCD的预测

    对SCD的预测主要通过以下几种途径：

    2.3.1　临床预测

    下列是临床用于评价猝死危险性的重要指标，包括冠心病患者伴有大面积心肌损伤，LVEF下降、收缩期末和舒张期末容量增加；左心室功能不全，LVEF<30％；室性心律失常。

    2.3.2　心脏自主神经功能检查

    急性心肌缺血时，迷走神经张力降低，特别是同时伴有交感神经兴奋性增高时，可使室颤发生率增高而易导致猝死。对心脏自主神经功能的评估对猝死具有一定的预测价值。

    心率变异性（heart rate variability, HRV）是指心率的快慢差异性，它是通过心电图机分析各心动周期的细微的时间变化及规律。HRV是反映自主神经张力的最敏感指标，对预测心肌梗死后猝死危险性是一个独立的因素。

    压力反射敏感性(baroreflex sensitivity,BRS)是指血压变化致反射性心率变化的敏感程度，主要是反映迷走神经调节的一个指标，测定BRS可定量反应心脏自主神经功能活性。

    2.3.3　体表信号平均心电图（signal averaged electrocardiogram, SAECG）

    通过SAECG可以对心室晚电位进行检测。心室晚电位（ventricular late potential, VLP）是出现于QRS波终末并延伸至ST段内的高频、低幅碎裂电活动。它提示心室肌内存在传导延迟区，有潜在的折返路，易发生折返性室性心动过速。VLP阳性不能作为预测猝死的独立指标，但VLP对猝死却具有较好的阴性预测价值。

    2.3.4　微伏级T波电交替（microvolt T wave alternans）

    心脏电交替现象，是指起源于相同起搏点，在心电图上表现为可以涉及任何波、段、间期的波形和（或）振幅的交替性变化。它是严重心肌疾病的一种表现。T波电交替提示心肌电活动不稳定，是心室复极不一致的表现，往往可引起严重的心律失常或猝死，是预测SCD的独立指标。

    2.3.5　电生理检查

    采用程序点刺激诱发试验，若诱发出持续性的室速或室颤，则病人为猝死的高危人群。

 3　SCD的预防及抢救

    Reason提出的事故因果关系的“瑞士奶酪模型”在管理学中常用于对人类系统中存在的风险进行分析和管理。借用该模型的理念，对具有SCD危险因素的人群进行管理，通过各级预防措施，达到预防猝死的目的。

3.1　一级预防

    一级预防针对的是已有致命性心律失常的高危因素，但尚未发病的患者的治疗。要通过生活方式的改变和（或）更进一步的治疗来预防冠心病、缺血事件及心力衰竭的发生。一级预防中使用的抗心律失常药物主要为IC类和III类抗心律失常药物，使用的非抗心律失常药物主要包括β受体阻断剂、ACEI类药物、醛固酮抑制剂、ω-3脂肪酸等。对于已经出现缺血事件的患者，除进行药物治疗外，还要及时进行血运重建的治疗。对于LVEF降低，程序电刺激能够诱发室速或室颤的患者，考虑给予ICD治疗。

3.2　二级预防

    二级预防是对已经发生心跳骤停，或致晕厥、低血压室速的患者的治疗。

    二级预防中使用的抗心律失常药物主要为IC类和III类抗心律失常药物，使用的非抗心律失常药物主要包括β受体阻断剂、ACEI类药物、醛固酮抑制剂、ω-3脂肪酸、Statins类药物等。对于已经发生过致命性室性心律失常的患者，首选ICD进行治疗。要提高急救系统的反应速度及公众的急救水平，使患者能够在4～6分钟内接受到心肺复苏，并在尽可能短的时间内得到体外除颤的治疗。继院外救治之后，要有高质量的高级生命支持，使患者能够得到进一步的救治及监测。

3.3　治疗的局限性

    在用药方面，大量的抗心律失常药物的临床试验表明，除β受体阻滞剂外，其它抗心律失常药物预防SCD的效果并不理想。CAST试验及一些研究表明，钠通道阻滞剂虽然能够减少由心律失常导致的死亡，但总死亡率及心脏骤停的发生率却明显高于安慰剂组[9-12]；有研究表明胺碘酮(amiodarone)

[13]和索他洛尔(sotalol)[14]能够降低SCD的发生率及总死亡率，然而，CHF-STAT试验显示胺碘酮仅在抑制室性心律失常上有一定作用，而总死亡率及SCD发生率与安慰剂组无明显差异[15]，SWORD试验表明丢失了β受体阻断剂作用的右旋索他洛尔(d-sotalol)使心性和心律失常性死亡显著增加[16]，可见Ⅲ类药物预防SCD的效果并不明显，甚至可能对患者产生不利影响；只有β受体阻滞剂对心律失常及猝死的预防作用在多项大样本临床随机对照试验中得到证实，并被推荐为室性心律失常一级预防的首选药物 [17-20]。

    ICD能够终止危机生命的室性快速型心律失常，适用于恶性心律失常的高危人群。多项二级预防[21]及一级预防[22-24]的临床随机对照试验显示，ICD相对于抗心律失常药物，能够更有效的预防SCD、降低总死亡率；另有临床试验表明，ICD治疗患者与药物治疗患者有相同的生活质量[25]。然而，CASH、DEFINIT、CABG-Patch等试验显示，ICD虽能降低心律失常性猝死，但非心律失常原因所导致的死亡却有所增加，总死亡率与药物治疗组相比无明显差异[26-30]；另有研究显示，在接受ICD治疗作为一级预防措施和二级预防措施的患者中，发生室性心动过速并接受ICD除颤的比例分别是50％和74％[31]，综合考虑其疗效、恶性心律失常发生率以及成本，ICD更适用于二级预防[32]。ICD有其严格的适应症，然而大量的SCD发生于非ICD适应症患者中，这也大大削弱了ICD对预防猝死的作用。此外，ICD可以将室性心律失常导致的死亡转嫁为心力衰竭导致的死亡：一项称为DINAMIT的研究发现，55位病人经历了正确适当的ICD除颤，这55位病人中40％在1年内死亡，且与年龄、EF和心率变异性低无关。另一项称为MADIT-II的研究，接受正确适当ICD除颤的病人在相当短的时间内即可出现首发(hazard ratio, 1.90; P＜0.01)或再发心力衰竭(hazard ratio, 1.74; P＜0.001)，这种心力衰竭是导致死亡率增高的独立危险因素。

    无论哪一种预防和治疗措施也不能完全避免SCA的发生，一旦心血管事件发生，及时有效的急救措施才是避免SCD的发生的关键。

4　SCD高危人群家属CPR培训

    SCA发生后，若能在4分钟内进行有效的心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）, 可以提高生存率。

    时间是CPR成功与否的最关键因素，复苏越早，存活率越高。如果能够在SCA发生后的4min内实施CPR，将有50％的人可能存活，超过6min者存活率仅为4％，10min以上者几乎无存活可能，每延迟1min，CPR成功率将下降7％～10％[33]。然而，Faribanks等人的研究显示，急救人员从接到求救电话到抵达现场的时间多在6min以上[34]，北京市的总体120急救网络呼叫反应时间在5min以内的仅占2.28％[35]。因此，仅依靠医院和急救系统是不能有效提高SCA生存率的，SCA第一目击者的急救技能也是减少SCD发生的关键因素。

    许多发达国家已经建立了比较完善急救培训体系，他们通过法律法规，对公众院前急救的培训做了明确的规定和要求[36]，美国和瑞士都在全国范围内开展大规模急救培训，CPR技术的普及率较高[37-38]，但院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）患者的存活率仍然维持在较低的水平，一般不超过10％，仅在少数研究中有超过20％的报道[34][39-44]。主要原因有：第一，大规模培训的参加者以年轻人居多，但这些人目击OHCA的可能性却很小，SCD高危人群的家属在此类培训中被忽视，这使得此类培训虽然花费了大量的成本，但目击者的受训率并没有得到提高，从而影响施救率[45-48]；第二，CPR是一项较为复杂的技能，即使是在专业人员当中，培训后技能的保持率也并不乐观[49-50]，培训后的技能遗忘是受训者技能不达标的主要原因。Sekimoto的研究表明OHCA患者的生存率与其接受旁观者CPR的比例相关[51]，Gallagher的研究显示高质量的旁观者CPR能够提高OHCA患者的生存率[52]。因此，如何使更多的目击者接受培训并实现较高的技能保持率，让更多的OHCA患者得到高质量的旁观者CPR一直是急救培训人员所关注的焦点。

    90％～95％的SCD受害者患有基础心脏疾病,在美国，OHCA的发生率为0.55‰，而在患有基础心脏疾病人群中的发生率高达6.5‰～8‰[53-54]，其中，冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）为最常见的原因，占75％，其次为心力衰竭，此外，特发性致死性心律失常、心肌肥厚、心肌炎、Brugada综合征、长Q-T 综合征也是SCD的高危人群。流行病学调查显示，60％～74％的心脏骤停发生在院外，而其中的72％～80.2％发生在家中[55-59]，其中62％的病例有目击者，通常为病人的家属[60]，我国也有同样的报道[53]，患者的家属最有可能成为SCA的第一目击者[57][61]。阻碍旁观者CPR的因素很多，包括：①

担心口对口人工呼吸会传染疾病；② 担心不能正确实施CPR而不愿学习，或学习后遗忘或缺乏实施CPR的信心而不敢施救；③ 担心抢救后不成功会承担法律责任[60]等。因此，对SCD高危人群的家属提供CPR技术培训，一方面能够提高受训者在第一目击者中的比例，提高培训的针对性，另一方面家属会具有较高的学习动机[62]，不会有对传染疾病和承担法律责任的担心，进而提高SCA的施救率和生存率。

    根据德国心理学家艾宾浩斯对“遗忘”的研究，发现遗忘在学习之后立即开始，而重复能够防止遗忘的发生。许多研究者也这对培训后的遗忘进行了研究，并指出重复培训对于保持CPR技能是十分必要的，但是对重复培训的时间间隔并没有统一的意见。Berden的[63]研究认为每6个月重复培训一次较为理想，也有研究认为重复培训的时间间隔应该为１年[64]，但对于公众培训来说，由于人力物力的限制，可行性很差。还有学者根据运动记忆(muscle memory)的理论，认为CPR属于运动型技能，培训后技能的保持率低下可能归因于缺乏练习，应该通过反复的练习相同的动作来增强大脑与肌肉之间的联系，使操作内化成为机体的本能反应，从而加强对技能的长期记忆[64-65]，但用于心肺复苏训练的模拟人价格较高，并不适合在人群中普及。Choa的研究 [66]比较了2种CPR技术远程指导方法―经手机动画指导和经手机语言指导在训练非专业人员CPR技术中的效果，两法均不能使受训者的CPR技术达标。国内目前对CPR的培训并不普及，且关于培训的研究大多只探讨了教师传统授课的培训模式[67-70]，其中付沫[71]在对荆州市的警察进行CPR的培训的研究中对遗忘问题进行了探讨，结果表明培训后6个月CPR知识与技能都会有明显的下降，因此主张采用每隔6个月的重复培训模式来巩固CPR的技能。但是这种重复培训会耗费大量的人力、物力，即使在富裕的西方国家可行性也较差。由此可见，要确保非专业人员CPR技术水平，必须通过面授教学，并且需要定期的强化复习。我国人口众多，对于庞大的受训者群体来说采取重复面授培训的方法并不理想。因此，是否能够通过面授培训和自学强化相结合的模式，使SCD高危人群家属学会并长期保持CPR技术是我们需要研究的问题。

参考文献:略

                                                                                                       首都医科大学护理学院_吴瑛 周琳