梅尼埃病是由于多种原因诱发的内淋巴积水导致的反复发作的急性眩晕和波动性听力减退，是引起复发性眩晕的最常见原因（图1）。邹静等发现用磁共振成像能够在体观测试验性内淋巴积水为临床客观诊断梅尼埃病提供了依据 1。梅尼埃病的发病率大约为50-500/100000，严重影响患者的生活质量和工作能力。目前认为其可能的病因是病毒感染、免疫损伤、炎症、缺血再灌流等，治疗包括药物（糖皮质激素、抗炎、抗病毒、改善微循环等）治疗、前庭化学切除（经鼓室注射庆大霉素）、内淋巴分流手术和前庭神经切除。内淋巴分流术治疗梅尼埃病的特异性曾经被丹麦国立医院Bretlau的小组质疑过，该小组通过严格的双盲研究，设计假手术（单纯乳突皮质切除术）为对照，通过9年的临床观察发现假手术组与内淋巴分流术组的患者均有70％症状得到改善 2。2011年美国哈夫大学眼耳医院与House耳研所联合进行的内淋巴分流术患者的颞骨研究报道也强烈支持该手术的非特异性，15例颞骨标本均显示内淋巴积水依然存在,且大多为中重度以上的积水，5例显示内淋巴囊暴露失败，而其中的4例（4/5）患者眩晕得到缓解;8例内淋巴囊被暴露，但是分流管未进入囊腔，其中的4例（4/8）患者眩晕得到缓解;而成功放置分流管的只有2例，其眩晕无任何缓解 3。因此,我们分析内淋巴分流术仅仅通过钻磨乳突产生的剧烈震动给内耳施加一个强烈的剪切应激反应，诱导相应的细胞因子表达，改变内耳原有的病理性生物环境，从而干预了疾病的自然进程 4。通过执行该手术治疗梅尼埃病是一个得不偿失的临床操作，正在逐步被临床放弃。上海长海医院耳鼻喉科邹静

与此相反，归功于操作简便、成本低廉和风险小，经鼓室注射庆大霉素（前庭化学切除）治疗梅尼埃病在临床上得应用越来越广泛。2004年，Cohen-Kerem等报道通过随机效果模型的Meta-analysis进行经鼓室注射庆大霉素治疗梅尼埃病的文献研究结果，发现眩晕完全控制（A级）率为74.7％（95%可信限67.8-81.5%），眩晕完全或者大部分控制（B级）率为92.7％（95%可信限89.5-96.0%）5 。关于经鼓室注射庆大霉素治疗梅尼埃病的机理有多种解释，公认的机理是通过诱导前庭I型毛细胞和前庭神经节细胞一氧化氮（nitric oxide, NO）和活性氧族（reactive oxygen species,ROS）的合成使其发生凋亡 6, 7。但是，耳蜗毛细胞和螺旋神经节也会以同样的机制发生凋亡 8, 9。因此，经鼓室注射庆大霉素治疗梅尼埃病诱发进一步听力减退的风险是肯定存在的，实施前庭选择性的庆大霉素投放是迄今减少听力损伤副作用的切实可行的途径。邹静等报道了通过微管进行前庭选择性地微创药物投放地可行性。在体研究发现向上鼓室注射磁共振成像对比剂（Gd-DTPA）后，前庭首先摄取 Gd-DTPA ，然后依次向耳蜗前庭阶和鼓阶弥散，该技术实现前庭选择性地微创药物投放的途径是经听骨连和卵圆窗边缘多孔的镫骨环韧带向前庭运输通道 10, 11。应用该技术我们已经在芬兰坦佩雷大学医院开展梅尼埃病患者的前庭选择性庆大霉素投放治疗。

经鼓室注射庆大霉素治疗梅尼埃病并非耳科专家的终极目标，该治疗为我们探索更加安全、特异的梅尼埃病治疗方法提供了重要线索。目前公认的产生梅尼埃病症状的关键病理过程是内淋巴积水。但是，内淋巴积水只是形态学观测到的物理表象，究竟是单纯的内淋巴水压增加还是内淋巴液成分变化（离子构成及异常蛋白渗出）诱发了梅尼埃病的症状，是一个摆在我们面前的大课题。如果按照当今流行的前庭膜（Reissner’S membrane）破裂使内外淋巴液混合的理论来解释梅尼埃病发作的机制的话，患者眩晕和耳聋症状不会在短短数小时内消退，因为前庭膜不可能在如此短的时间内修复。况且，Chung等报道的15例接受内淋巴分流术的患者颞骨标本均显示中重度的内淋巴积水，可是，其中的8例生前眩晕得到缓解 3。也许那些眩晕缓解的患者内淋巴液成分恢复正常或者接近正常，而持续存在的内林液高静水压并非诱发眩晕的直接原因。这就可以解释为什么内淋巴分流术治疗梅尼埃病缺乏特异性。

因此，内科治疗是治疗梅尼埃病的主攻方向。经颅振动或许可以替代内淋巴囊手术治疗梅尼埃病，成本低廉、且无任何手术的风险。

参考文献

1. Zou J （邹静）, Pyykko I, Bretlau P, Klason T, Bjelke B. In vivo visualization of endolymphatic hydrops in guinea pigs: magnetic resonance imaging evaluation at 4.7 tesla. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112(12):1059-65.

2. Bretlau P, Thomsen J, Tos M, Johnsen NJ. Placebo effect in surgery for Meniere's disease: nine-year follow-up. Am J Otol 1989;10(4):259-61.

3. Chung JW, Fayad J, Linthicum F, Ishiyama A, Merchant SN. Histopathology after endolymphatic sac surgery for Meniere's syndrome. Otol Neurotol 2011;32(4):660-4.

4. Zou J （邹静）, Pyykko I, Sutinen P, Toppila E. Vibration induced hearing loss in guinea pig cochlea: expression of TNF-alpha and VEGF. Hear Res 2005;202(1-2):13-20.

5. Cohen-Kerem R, Kisilevsky V, Einarson TR, Kozer E, Koren G, Rutka JA. Intratympanic gentamicin for Meniere's disease: a meta-analysis. Laryngoscope 2004;114(12):2085-91.

6. Takumida M, Anniko M. Simultaneous detection of both nitric oxide and reactive oxygen species in guinea pig vestibular sensory cells. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2002;64(2):143-7.

7. Harada Y, Sera K, Ohya T, Tagashira N, Suzuki M, Takumida M. Effect of gentamicin on vestibular ganglion. Acta Otolaryngol Suppl 1991;481:135-8.

8. Jeong SW, Kim LS, Hur D, Bae WY, Kim JR, Lee JH. Gentamicin-induced spiral ganglion cell death: apoptosis mediated by ROS and the JNK signaling pathway. Acta Otolaryngol 2010;130(6):670-8.

9. Choung YH, Taura A, Pak K, Choi SJ, Masuda M, Ryan AF. Generation of highly-reactive oxygen species is closely related to hair cell damage in rat organ of Corti treated with gentamicin. Neuroscience 2009;161(1):214-26.

10. Zou J （邹静）, Yoshida T, Ramadan UA, Pyykko I. Dynamic enhancement of the rat inner ear after ultra-small-volume administration of Gd-DOTA to the medial wall of the middle ear cavity. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2011;73(5):275-81.

11. Jing Zou （邹静）, Poe D, Usama Abo Ramadan, Ilmari Pyykkö. Oval window transports Gd-DOTA from the rat middle to the vestibulum and scala vestibuli shown by in vivo MRI. Ann Otol Rhinol Laryngol 2012;in press.

图1.内耳解剖示意图及内淋巴积水。1.圆窗。2.卵圆窗及镫骨。3.镫骨动脉（大鼠和小鼠）。4.耳蜗。5.外半规管。6.后半规管。7.上半规管。8.球囊。9.椭圆囊。10.囊斑。11.壶腹嵴。12.镫骨环韧带。13.鼓阶（含外淋巴）。14.前庭阶（含外淋巴）。15.中阶（含内淋巴）。16.苛蒂氏器。17.基底膜。18.骨螺旋缘。19.前庭膜（正常位置）。20.螺旋神经节。21.中轴毛细血管。22.螺旋韧带毛细血管。23.血管纹毛细血管。24.前庭膜（积水时位置）。